1、复杂性抑郁症治疗的对策和策略：规范的治疗方案,心理科,医学博士Madhukar H. Trivedi指出减轻症状应该是治疗目标。 为达到这一目标，他建议采取包括增效剂、使用5-羟色胺-去甲肾上腺素或者5-羟色胺-去甲肾上腺素-多巴胺再吸收阻滞剂作为广谱药物等一系列措施来治疗阻抗性抑郁。,治疗目标症状好转,Trivedi博士提出了医生在治疗病人时应当设置的目标。除了达到减轻抑郁症状（治疗的标准目标）外，医生应该为使病人达到完整功能的重建而努力。这个目标包括重返工作岗位、继续从事爱好和个人感兴趣的事、以及恢复人际关系。,治疗目标症状好转,近来关于MDD患者的研究发现，有很大比例的MDD患者仍然没有
2、得到治疗。在纳入的研究对象中（N=9090），只有51.6%接受了治疗，这意味着48.4%的病人未经治疗。最终，只有21.7%的患者曾接受过超过12个月疗程的充分治疗。,药物选择,Trivedi博士认为医生在选择一线治疗方案时，需要基于广谱抑郁症状作出选择。由于抑郁症是涉及5-羟色胺和去甲肾上腺素能神经递质系统的全身性疾病，这些通路的紊乱同时与抑郁症情感方面和躯体方面的症状相关。,药物选择,挑战性的研究来自耶鲁大学，结果证明：如果将同时作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素通路的药物给予对SSRI有反应的病人，其症状更有可能达到缓解。最近对地昔帕明和氟西汀的研究发现，病人对单独使用这两种中任一种药物都
3、有反应，但是病情不能缓解。然而，如果联合应用地昔帕明和氟西汀则病人缓解率很高。,药物选择,一篇meta分析对SSRIs和TCAs进行了比较，指出SSRI和TCA疗效相当，而SSRI的耐受性优于TCA。但是，有研究发现，在某些亚组中TCA的疗效优于SSRI，比如住院病人和患严重疾患的病人。与SSRI相比，TCA的优势仅限于阿米替林、氯丙咪嗪等双重-再摄取类TCA。,药物选择,SNRI类药物文拉法辛和度洛西汀较SSRI治疗的缓解率高，对广谱的病人有效，可以解决多数情感和躯体方面的抑郁症状。在进一步对难治性患者的研究中，将单一抗抑郁药物不敏感的病人随机分配接受帕罗西汀或文法拉辛治疗，与SSRI相比，
4、文法拉辛组的缓解率较高。,TMAP和STAR*D的推荐,如果首次治疗不成功，序贯或联合采用多种治疗方法就显得很重要，而且对于治疗方案的修正不仅要以改善症状为基础，还要注意副作用。初始治疗开始后，医生要决定哪些症状需要监测、怎样监测这些症状以及怎样检测疾病缓解的进展等问题。国立精神卫生研究所（NIMH）提出的美国得克萨斯州医学规范流程方案（TMAP）和抑郁症序贯治疗（STAR*D）都论述了监测方面的问题。,TMAP和STAR*D的推荐,Trivedi博士描述了TMAP中推荐的方法，包括对首次治疗有部分反应性和缺乏反应性患者所采取的措施。医生可以采用初始治疗的最大剂量和最长疗程、换药、在一种治疗药
5、物基础上加用另一种药物以增强抗抑郁效果、联合使用2种或以上抗抑郁药、使用非典型抗精神病药或者电抽搐治疗。,TMAP和STAR*D的推荐,TMAP强调临床疗效应以临床医生用量表或自评量表为基础，通过考察是否获得优于常规治疗的症状来获得。该规范利用症状和副反应的测量结果提出建议，以切实保证缓解疾病这个治疗目标的实现。病人也从中获得了更显著的益处，尤其是在使用了自测评分的情况下。,TMAP和STAR*D的推荐,类似的，STAR*D是一个纳入了超过4000位病人的NIMH研究，在它的临床程序手册中给出了包括确切剂量在内的具体建议。除了对患者整体临床表现的评估，两个规范都确保了有关评估症状、副反应及药物
6、剂量的措施是彻底而完整的，从而保证病人向疾病充分缓解的方向发展。,TMAP和STAR*D的推荐,两种方案都确保了随时可用而且方便运用的治疗手段是可行的、可在临床实践中运用的，因而使得将在研究中使用的临床症状的测量转化为可实际操作的过程，这与糖尿病、风湿病、高血压等慢性内科疾病的处理非常近似。,表一. TMAP的决策步骤a,CDP 临床状态b 计划0周 症状性 初始治疗；调整剂量至治疗剂量或血清水平低限4周 反应完全 继续当时剂量 部分反应 继续当时剂量 考虑加量 反应小或无反应 加量 开始下一阶段6周 反应完全 如果反应完全持续至少4周，进入维持阶段； 否则维持当时剂量 部分反应 使用最大剂量
7、 加入其它药物 反应小或无反应 加入其它药物 进入下一阶段,CDP 临床状态b 计划8周 反应完全 如果反应完全持续至少4周，进入维持阶段； 否则维持当时剂量 部分反应 加入其它药物 进入下一阶段 反应小或无反应 停止用药或者进入下一阶段10周 反应完全 如果反应完全持续至少4周，进入维持阶段； 否则维持当时剂量 部分反应 调整剂量（抗抑郁症药物和/或所加入药物） 进入下一阶段 反应小或无反应 进入下一阶段12周 反应完全 如果反应完全持续至少4周，进入维持阶段； 否则维持当时剂量 部分反应 进入下一阶段a 依据Trivedi和Kleiber17b 反应评分依据抑郁症状快速检查自我报告评分：反
8、应完全5，部分反应=6至8，反应小或无反应9。,结论,Trivedi博士总结时指出，抑郁症的治疗应以所有症状得到及早的、有力的、完全的治疗而达到疾病缓解为目标。医生往往习惯于单一地评价抑郁症的情感症状，但他们还应该评估躯体症状，比如嗜睡等。,结论,在临床实践中实现症状缓解通常需要影响多个神经递质系统，运用序贯的治疗方案。症状和功能的评估应作为常规项目，因为不通过细致的测量临床医生难以全面地评价患者。,结论,TMAP或STAR*D中概括出来的关键性决策观点，为充分的治疗结局和保证疾病缓解提供了一个途径。同时这可以避免医生在对以前的治疗方案进行充分的治疗性试验以前进入下一阶段。系统的治疗方案极有可能获得更佳的治疗效果。,
