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老腹股沟疝.ppt

1、,黄泳霖2014-11-08,anesthesia management in inguinal hernia surgery,老年腹股沟疝麻醉,2,病案介绍( Medical Records introduced ),展海英 84岁 女患 右侧腹股沟区包块10+年现病史 十年前,无明显诱因发现右侧腹股沟包块,约“鹌鹑蛋”大小,伴疼痛及坠胀感,平躺后包块可还纳腹腔。 既往史 40年前左侧腹股沟疝,行手术治疗,具体不详。5-6年在贵阳市七冶医院诊断高冠心病,口服“复方丹参滴丸”治疗。今年五月于我院复查无特殊。,3,体格检查( Physical examination ),T 36.5、P 61b

2、pm、 BP128/73mmHg、W 55Kg、H 158cm。神清,查体合作。开口度3指,Mallampati分级II级,颈部活动不受限。右侧腹股沟区可触及一4cm3cm3cm包块,能还纳.诊断 右侧腹股沟可复性疝,4,实验室检查,血生化:TP59g/L、ALB38g/L,5,影像学检查,X-ray 双肺支气管炎样改变、 主动脉硬化、肺气肿征象、双侧胸膜增厚粘连、胸腰椎退行性改变。,6,病人基本情况总结,外一科病房, 展海英,84岁,女。因“右侧腹股沟可复性疝”拟行“右侧腹股沟疝疝囊无张力修补术”。既往史:40年前左侧腹股沟疝,行手术治疗。5-6年在贵阳市七冶医院诊断高冠心病,口服“复方丹参

3、滴丸”治疗。ASA分级-II级,7,腹股沟疝,腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia) 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出,向内、向下、向前斜行经过腹股沟管,再穿出腹股沟管浅环(皮下环),并可进入阴囊腹股沟直疝(direct inguinal hernia) 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊,8,治疗,非手术治疗 1岁以下婴幼儿、年龄体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 手术治疗 1、传统疝修补术:疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁 2、无张力疝修补术(tension-free hernioplasty):利用人工高

4、分子修补材料进行缝合修补,具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。 3、经腹腔镜疝修补术,麻醉前准备,药物准备:利多卡因、罗哌卡因、血管活性药物等。器械及器材准备:麻醉机、监护仪、呼吸回路。气管导管、喉镜、喉镜片、口咽通气道等(防止全脊麻和局麻药中毒的发生)。,10,麻醉方案,手术方案 无张力疝修补术麻醉方案 椎管内麻醉(首选)-连续硬膜外麻醉 全身麻醉(备选)麻醉药物选择 试验量:1%利多卡因3ml 麻醉量:0.6%罗哌卡因4ml+4ml 维持量:60-90min后试验量+麻醉量总和的1/3,椎管内麻醉禁忌症,1、中枢神经系统疾病如脊髓多发硬化症、脑膜炎;2、脊柱畸形及外伤;3、脊柱结核及肿

5、瘤;4、休克、败血症;5、靠近穿刺部位皮肤感染;6、凝血功能障碍;7、高颅压。冠心病慎用腰麻。,局麻药中毒的临床表现及处理,中毒临床表现:(一)、中枢神经兴奋型:1、轻度中毒:有头晕目眩、多语、寒战,面色红润,血压升高,脉搏加快。如此类药物误入血管后,有耳鸣、头痛、出汗等症状。2、中度中毒:病人烦躁不安,恶心呕吐、四肢、眼球及颜面部有不自主的肌肉抽动或震颤,轻度发绀,血压升高,脉搏变慢。,3、重度中毒:病人肌肉抽搐呈全身强直,阵挛性惊厥,频发发作者有明显发绀及呼吸困难。(二)中枢性抑制:表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷。血压逐渐下降,心动过速逐至心率缓慢,心音低弱。呼吸浅慢至完全停止。(三)虚脱性:

6、由于心肌收缩力下降,心率缓慢,心排血量减少,出现面色苍白,四肢厥冷,大汗淋漓,脉细速,血压下降等休克症候群。神志昏迷或抽搐。,局麻药中毒的处理,1、停止用药,保持患者呼吸道通畅,面罩给氧,轻度毒性反应多为一过性,吸氧观察即可,一般无特殊处理。2、出现烦躁,惊恐、肌肉抽搐、惊厥发作者可静脉注射硫喷妥钠,或地西泮、咪唑安定。同时面罩加压给氧辅助呼吸。惊厥严重并未能得到控制者,可辅助用短效肌肉松弛药,并行气管插管,建立人工通气。,3、发现血压有下降趋势,应立即静脉注射升压药。4、静脉输液,对血管扩张或血容量不足者,更应重视输入平衡液或代血浆以扩容。5、注意生命征监测,维持血流动力学和血氧指标稳定。,

7、全脊麻,硬膜外穿刺时穿刺针误入误入蛛网膜下间隙,注射大量的局麻药进入蛛网膜下隙而导致的全脊髓麻醉。病人可在数分钟内出现呼吸停止、血压下降、甚至意识丧失。处理:立即进行人工呼吸,加快输液并静注血管活性药物维持血压正常,若发生心跳骤停,应立即进行心肺复苏。,17,穿刺技术,体位 右侧卧位穿刺部位和消毒范围 选用L1-2棘突间隙; 穿刺前用3%-5%碘酒及75%酒精严格消毒皮肤,以穿刺点为中心,半径15cm以上穿刺方法 直入穿刺法、侧入穿刺法穿刺成功标志 阻力突然消失、负压出现以及无脑脊液流出等现象。,18,麻醉管理,平面的调节 通过针刺皮肤行测痛的方法控制于T6影响平面的因素 身高 年龄 动脉硬化

8、 妊娠 体位 导管的位置和方向 局麻药的容量和浓度 注药速度,19,术中管理,血压下降和心率减慢 由于交感神经节前纤维阻滞,小动脉扩张,周围阻力下降;血液淤积,回心血量减少,心排血量下降 处理:补充血容量;麻黄碱30mg im 迷走神经相对亢进 心率减慢:Atropine 0.25-0.5mg iv呼吸抑制 因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹,可出现呼吸抑制。处理:迅速有效吸氧,辅助呼吸全脊麻:气管内插管人工呼吸、维持循环。恶心、呕吐 首先考虑麻醉平面。药物考虑异丙嗪或氟哌啶醇镇吐,20,预防并发症( Prevention of complications),背痛神经损伤硬膜外血肿感染尿潴留全脊麻,21,

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