死亡医学证明推断书的规范填写与常见错误2015版.pptx

1、死亡医学证明（推断）书的规范填写与常见错误,如何填写死亡医学证明（推断）书,死亡证明书的填写要求,有关定义,死亡原因填写要求,死亡原因报告的具体说明,常见填写错误或不当,核心部分,3,1.2基本填写要求,1. 死亡医学证明（推断）书的填写要求摘自“中国 CDC 慢病中心”死亡医学证明书填写指导手册,1.3基础项目的填写要求,1.4特殊项目的填写要求,1.5调查记录,1.1居民死亡医学证明（推断）书,4,各联流向,+ 逐项填写，不能漏项或错项；黑色或蓝黑色钢笔书写、字迹清+ 用中文填写医学专业疾病名称，不得用英文或英文缩写；+ 内容不得涂改，医生签名，医院盖章；+ 对死因不明必须当时填写调查记录

2、；+ 对死因有怀疑（自杀、他杀）的，可向警务部门反映，由警务部门协助确定死因；对损伤中毒死亡者，应进一步报告导致损伤中毒的外部原因。,1. 2 基本填写要求,9,现时用的姓名，与户口簿或身份证相符，婴儿可同时填写婴儿母亲姓名,不得空缺，中国公民要求填写18位身份证号码，未登记户籍的死亡婴儿和无名尸填“无”,按照实周岁填写，婴儿填写实际存活月、日、小时,组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）,1. 3 基础项目的填写要求_(1),新生儿及18岁以下未成年人群死亡选未婚,注意与身份证相符,1. 3 基础项目的填写要求_(2),应与身份证相符,要求填写到时、分,指就业所在或死前最后所在的

3、单位，应填写死者职业对应的那个单位。,详细到门牌号码,详细到门牌号码,按死者的最高学历的填写。学龄前儿童或文盲或半文盲者死亡应选择初中及以下；,“医疗卫生机构”指住院部及急诊室、“不详”仅限非正常死亡,按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”,1.4 特殊项目的填写要求（1）,必填，不需报告临死的方式，合理顺序,对第部分的补充，填写与致死疾病无关但对死亡有影响，有明确诊断慢性疾病须报告，如没有可不填，按照严重程度依次填写,尽量填写，利于判断逻辑关系及根本死因确定，如询问不清，可不填,填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。,死前主要疾病（最严重疾病）的最后诊断单位，不一定

4、是患者死亡的医院；,按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据。“死后推断”仅限死亡地点为院外的,应该填写死者主治医师或开具死亡医学证明书的地段医生的姓名全称。且该名医生必须具备临床执业资格。,1.4 特殊项目的填写要求（2）,+第二、三、四联“死亡原因”：填写第一联“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因第三联注释：死于救治机构以外的死亡原因为死后推断,1.4 特殊项目的填写要求（3）,14,1. 5 调查记录,指接受死因调查的对象在此签名,（1）本次发病症状体征（2）发病时间、诊断单位、诊断依据、疾病的演

5、变和治疗经过。（3）如没有明确诊断，应报告存在的症状体征或临床表现。（4）既往史及其他相关情况,应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况,未经救治或死因不明的死亡病例在开具死亡医学证明书时一律要填写,2. 有关定义,死亡原因的定义,死亡原因的填写及选择,所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。,2. 死亡原因的定义,+ 导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因； + 不包括临死时的表现形式。,3.1死亡医学证明书基本格式,3.2死因链,第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，

6、其相互之间的逻辑关系是：(C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。,死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔(a)肺心病 5年(b)肺气肿 10年(c)慢性支气管炎 30年,3.3填写举例_(1),20,死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 (a) 颅内损伤 1小时 (b) 颅骨骨折 1小时 (c) 行人在道路上行走 1小时 意外被卡车撞倒,3.3填写举例_(2),21,4 .1 死亡原因填写要求,必须由熟悉死者情况的医生填写,第部分按顺序填写直接死因,第部分按程度填写其他死

7、因,时间间隔应尽量填写,每行只能填写一种死因,22,临死前的表现不需填写,1.5.1 死亡原因填写要求_(2),4 .2 死亡原因填写要求,优先填写更严重、更特异的疾病诊断,损伤中毒需报告临床表现和外部原因,不明确情况及症状体征一般不需填写,23,4.4死亡原因的填写举例-(1),24,4.4死亡原因的填写举例-(2),4.4死亡原因的填写举例-(3),4.4死亡原因的填写举例-(4),5 .1 有关疾病报告的具体说明,传染病和寄生虫病类肿瘤内分泌、营养和代谢疾病精神疾患 神经系统疾病循环系统疾病呼吸系统疾病,消化系统疾病 孕产妇情况 先天异常 新生儿病诊断不明 损伤中毒,传染病和寄生虫病类（

8、1）,应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等 肠道传染病 ：应填写其性质和病原体（细菌性、病毒性或其他特指的传染性病原体） 腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性 结核病：由分支杆菌引起的感染，应明确是否经细菌学和组织学证实以及由何种方法证实,传染病和寄生虫病类（2）,破伤风 ：应尽量报告引起破伤风的原因 ，如：新生儿破伤风、产科破伤风、其他破伤风败血症：应报告引起败血症的原因，如链球菌性败血症、产褥期败血症、新生儿败血症病毒性肝炎：不要笼统地填写“肝炎”,如急性甲型病毒性肝炎、慢性乙型病毒性肝炎 艾滋病：对于由艾滋病造成

9、传染病、寄生虫病、恶性肿瘤以及其他特指的疾病，应明确报告,肿 瘤（1）,对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。,肿 瘤（2）,肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位 子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤 脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况 白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重,要区分胰岛素依赖型糖尿病、非胰

10、岛素依赖型糖尿病、营养不良性糖尿病以及妊娠、分娩和产褥期糖尿病等。如有并发症，要尽量填写，如糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病。,内分泌、营养和代谢疾病,精 神 疾 患,精神疾患的诊断应由专业医生作出，一般医务人员不宜轻易下诊断。特别是对老年人的痴呆和少年儿童的多动症等，都需要有专业诊断 精神病人的自杀和其它意外死亡 ：不管其是否处于活动期，均按照自杀或其他意外死亡报告大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征和自杀痴呆：由于脑部疾病引起的综合征，可发生在阿尔茨海默病、脑血管病和其他影响脑部的原发或继发性情况中，应明确说明，例如：阿尔茨海默病性痴呆、帕金森病性痴呆等,脑炎：不要仅填写脑

11、炎，要尽量填写引起脑炎的病因或疾病，如：链球菌性、结核性、其他疾病（系统性红斑狼疮）,神经系统疾病,循环系统疾病,应报告疾病的病因、性质、部位等心脏病 ：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因 。脑血管病：不要笼统地报告为中风、脑血管意外等不明确的情况，应尽量报告更特异的疾病诊断（如：脑干的脑内出血）；如为脑血管病后遗症造成偏瘫、长期卧床，最后死于感染，应将所有的诊断全部报告。,呼吸系统疾病,应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因 肺炎：当肺炎是由于病原体引起的，应尽量填写引起肺炎的病原体。要区分由于吸入固体和液体引起的肺炎、新生儿吸入性肺炎、新生儿由于病原体感染引起的先天性肺炎、

12、间质性肺炎、有机粉尘引起的过敏性肺炎、放射性肺炎等病因慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：要区分慢性支气管炎哮喘性（阻塞性）和哮喘性支气管炎，因慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病、肺性脑病而死亡的，应将所有的诊断按疾病发生的时间顺序全部报告。,37,消化系统疾病,应同时报告疾病的性质、部位及并发症等 溃疡病： 要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道”。 报告是急性还是慢性；是否伴有出血、穿孔等情况，如：急性胃溃疡伴有出血和穿孔。慢性肝病和肝硬化： 应尽量报告更早的原因 ，如酒精性肝硬化、药物引起的中毒性肝病、病毒性肝炎引起的肝硬化等,孕产妇情况,孕产妇死亡：处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不

13、论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。直接产科死亡 ：由于妊娠状态 (妊娠、分娩和产褥期)下的产科原因(产科并发症、医疗操作问题等)而引起的一系列情况导致的死亡。 间接产科死亡 ：以前存在或在妊娠期新发生的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。,先天异常,先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的死者报告死于先天异常，则必须写明“先天性”。应尽量报告严重的先天异常。一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果。 先天性心脏病 ：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。,新生

14、儿病,主要指“起源于围生期的某些情况”应注意：包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况 首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响 早产、窒息一般不做根本死因，应尽量明确引起早产和窒息的原因 不包括 ：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒,诊 断 不 明,一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清楚死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。,损伤中毒,损伤和中毒的临床表现和外部原因须同时填写 (1)临床表现：指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸部、腹部、四肢

15、、全身等)、中毒的程度(轻、中、重)等情况。(2) 外部原因：指造成上述损伤中毒的原因。首先须明确损伤中毒的性质是意外？还是自杀？或被杀？然后尽可能详细报告外部原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写“不明原因的”以供引起重视。,损伤中毒的外部原因,性质：是指意外？还是自杀？或被杀？类型主要包括：运输事故： 涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等意外中毒： 应区别正确用药后的有害效应、意外的过量用药、给错药或服错药和疏忽大意地服药而引起的中毒意外跌倒： 明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告自杀：应报告自杀的形式(上吊、投河、服毒、跳楼等

16、)；自杀原因(家庭矛盾、身患重病、恋爱等)。,填写举例-(传染病),填写举例-（肿瘤）,填写举例-（内分泌）,填写举例-（精神行为障碍）,填写举例-（神经系统疾病）,填写举例-（循环系统 ）,填写举例-（呼吸系统）,填写举例-（消化系统）,填写举例-（先天异常）,填写举例-（新生儿）,填写举例-（损伤中毒）,5.2“很不可能”的解释（1）,一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎败血症丹毒气性坏疽樊尚咽峡炎真菌病以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起。,5.2“很不可能”的解释（2）,一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何

17、疾病所引起，除外：任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒HIV病或艾滋病、因化学物质（化学疗法）和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统（如：恶性淋巴瘤）所引起。水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。,5.2“很不可能”的解释（3）,一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起，但除外人类免疫缺陷病毒HIV病。血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起，除外：血色病胰腺疾病胰腺肿瘤营养不良风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热、链球菌性败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起

18、。,5.2“很不可能”的解释（4）,任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起，除外：内分泌肿瘤肾肿瘤类癌瘤 慢性缺血性心脏病报告为“由于”任何肿瘤所引起。任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起，除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死或颅内出血所引起。,5.2“很不可能”的解释（5）,任何描述为动脉粥样硬化性动脉硬化性的情况报告为“由于”任何肿瘤所引起。流行性感冒报告为“由于”任何其他疾病所引起。一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病（包括未成熟）所引起。一种陈述的发病日期为“X”的情况报告为“由于”陈述的发病日期为“Y”的情况所引起，而“X”早于

19、”Y”。任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癫痫。,5.3死因报告的逻辑性（1）,1、与性别、年龄有关的死因 只发生在男性/女性的死因：注意性别和死因的逻辑关系新生儿（围生儿）死因：常见包括吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病5岁以下儿童主要死因：常见包括肺炎、腹泻、营养不良。孕产妇死因：常见包括梗阻性分娩、妊高症、产后出血。老年人死因：常见包括脑血管病、恶性肿瘤、心血管病。中青年死因：常见包括损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀,5.3死因报告的逻辑性（2）,2、常常不作为根本死亡原因的情况： 继发性疾病：继发性恶性肿瘤、继发性高血压呼吸和循环系统较早发生的疾病：

20、动脉硬化、高血压、急性支气管炎医疗操作并发症损伤中毒的临床表现,+ 临死方式的问题+ 顺序的问题+ 诊断的问题+ 时间间隔的问题+ 外部原因的问题,6. 常见填写问题及纠正,2018/8/1,62,6.1 临死方式的问题_(1),来院已死R99死于途中R99死于家中R99死时无人在场R99死因不明R99,这些描述都没有给出任何与疾病、损伤中毒有关的情况，既不是死因，也不是证明书中需要报告的内容。 必须尽量向知情人了解死者生前有关的健康情况并填写在调查记录里，并做出死因推断。,2018/8/1,63,6.1 临死方式的问题_(2),这些虽然是比较具体的诊断名称，但仍然不是死因统计中需要的确切死因

21、。 报告的顺序不能停止在这些死因，应继续追溯到导致死亡的最早的原因并报告在证明书上。,猝死R96.0癌性恶病质C80酸碱失衡E87.4电解质紊乱E87.8肺性脑病G93.1肺部感染J98.4,死亡证明书上不能仅有这些内容就终止了！,2018/8/1,64,6.1 临死方式的问题_(3),这些都是疾病、损伤中毒在临死时的表现形式，不是死因统计中需要报告的内容，可以不填。 如果实在要填在a行的话，则必须从b行起按照真正的顺序填写直接导致死亡的原因及其更早的原因。（简而言之，尽量填写死因链，给出明确的疾病名称）,呼吸衰竭J96.9循环衰竭R57.9中枢性呼吸循环衰竭J96.9多器官功能衰竭R99多脏

22、器衰竭R99全身衰竭R53,死亡证明书上不能仅有这些内容就终止了！,2018/8/1,65,为什么？,a,b,c,d,特点：单链条、唯一性,呼吸衰竭,肺心病,肺气肿,慢性支气管炎,脑出血,脑梗死,高血压,肺癌,许多种疾病都会引起呼吸衰竭，不是唯一性，所以不用写在死因链中,呼吸衰竭,肺癌,呼吸衰竭,肺癌,呼吸衰竭,肺癌,呼吸衰竭,脑出血,肺癌,呼吸衰竭,肺心病,脑出血,肺癌,呼吸衰竭,呼吸衰竭,肺癌,呼吸衰竭,肺癌,呼吸衰竭,肺癌,呼吸衰竭,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,肺气肿,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰

23、竭,脑梗死,肺气肿,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,脑梗死,肺气肿,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,脑梗死,肺气肿,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,慢性支气管炎,脑梗死,肺气肿,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,高血压,慢性支气管炎,脑梗死,肺气肿,脑出血,肺心病,肺癌,呼吸衰竭,2018/8/1,66,6.2 特异性的疾病情况,如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，如有与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，一定要填写在死亡证中。 大脏器官要明确特指的部位、传染病而要核实具体病种、肿瘤要明确良性或恶性及原发部位、要有特指的先天异常、特指疾病的孕产妇死亡 。,2018/8/

24、1,67,6.3 顺序的问题,(a) 高血压 (b) 冠心病 (c) 急性心肌梗死 (d) 贫血,填写顺序存在颠倒、混乱、无序的情况，无法应用规则和注释去正确选择根本死因。 首先应结合医学知识和死者情况形成合理的死因链，然后把直接导致死亡的原因填写在第部分a行，把引起a行的原因填写在b行，依此类推，直至死因链内容全部填写完毕。 如果还有死因链以外的死因则依次填写在第部分。,(a) 急性心肌梗死 (b) 冠心病 (c) 高血压 贫血,2018/8/1,68,6.4 诊断的问题_(1),(a) 尿毒症N19 (b) 糖尿病E14.9 (c) 胰岛素依赖 E10.9,填写诊断不特异，可能影响编码的精

25、确性。 填写的诊断名称应尽量具有特异性，即在诊断中尽量体现疾病的主要特征，包括病因、分型、部位、程度、并发症等。,(a) 尿毒症 (b) 胰岛素依赖型 糖尿病 编码：E10.2（伴有肾的并发症）,2018/8/1,69,6.4 诊断的问题_(2),菌痢 细菌性痢疾 A03.9中风 (脑)卒中 I64烟雾病脑底异常血管网病 I67.5巴洛病(Balo)同心圆性硬化 G37.5巴洛综合征(Barlow)婴儿坏血病 E54,填写诊断不规范，可能影响查找编码及其准确性。 填写的诊断名称应尽量规范并有依据，尽量来自标准诊断名称、国家统编教材、比较权威的出版物等。 如以外国人名、地名为诊断时，应尽量提供英

26、文名称。,2018/8/1,70,6.4 诊断的问题_(3),以缩写、英文名称形式书写诊断可能导致编码困难或错误。“AIDS”、“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 应尽量避免缩写式诊断，如果确实要用缩写形式，应同时提供其他同义词或相应的英文名称以便于正确编码。,CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) O33.9儿童多囊病(childhood polycystic disease) Q87.8慢性肺病 (chronic pulmonary disease) J98.4,2018/8/1,71,6.5 时间间隔的问题,没有或忽略报告时间

27、间隔，可能导致编码错误。 应尽可能报告每个死因从发生到死亡的大概时间间隔，以便于正确选择根本死因并进行编码。,脑出血 I61.9 脑出血 1年+ I69.1意外被小汽车碰撞 V87.0 意外被小汽车碰撞 1年+ Y85.0（是否填写1年以上时间间隔很重要，关系到是否编码到后遗症）,2018/8/1,72,6.6 外部原因的问题_(1),意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸。 当报告由于损伤中毒情况造成死亡时，必须在下面继续填写导致其损伤中毒的外部原因，损伤中毒的发生场所（家、街道、工业建筑工地、河、未特指场所等） 未填写或填写过于简单、不明确，均无法确保正

28、确编码。 应尽可能向知情人了解导致损伤中毒外部原因的详细情况并摘要报告在证明书上。如果无法确认信息是否属实时，可以在背面写明由“xxx提供”。,(a) 车祸死亡 V89.2,(a) 创伤性颅脑损伤 (b) 驾驶小汽车与对面 重型卡车意外碰撞 （发生场所） V44.5,2018/8/1,73,6.6 外部原因的问题_(2),(a) 重度颅脑损伤 (b) 在家中从高处意外 跌落（发生场所）据xxx提供,(a) 服毒自杀,(a) 有机磷农药中毒 (b) 因与邻居发生纠纷 在家服农药自杀（发生场所）据xxx提供,(a) 摔死,2018/8/1,74,（未追及原发病）填写举例-1,（遗漏重要疾病）填写举例-2,（外伤不明）填写举例-3,（其它情况）填写举例-5,总之，医生应根据每个病例的实际情况，按照证明书的填写要求，尽可能科学、客观、合理地报告导致病人死亡的原因以及相互之间存在的关系。 只有医生按照ICD-10原则正确填写死因证明书，才有可能进行正确的编码、统计和分析，确保死因统计工作的质量，同时也为医生进一步使用资料提供保障。,小结,80,谢谢 聆听,