汪国胜脑卒中防治的全科医学观念.ppt

1、宿州市立医院神经内科,脑卒中防治的全科医学观念,全科医学概念（General Practice),整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容为一体。以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务。临床二级学科。是一门整合传统生物医学和现代心理社会科学的临床医学，在美国又称家庭医学（family medicine),目录,4,脑血管病的概述,1,2,3,5,急性脑梗死治疗,急诊患者的判断,急诊患者的处理,急性脑梗死的溶栓,脑血管病的概述, 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年

2、死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万,疾病类型分布,我国缺血性卒中55.3-68.1% 出血性卒中34.1-40.7% 未分类2.2%欧美脑梗塞65-80% 脑出血5-16.7%日本 介于二者之间,危险因素,不可改变的因素： 年龄、性别、种族可以改变的因素：高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（TIA）其他因素（HCY、FIB等）,脑的易损伤性,大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高平均脑重 1400g占体重 2.5-3%血液灌注量 占心输出量 16-17%大脑耗氧量 占全身耗氧

3、 20%神经科的急症,急诊患者的判断,Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？Test all three symptoms （检查上述所有症状）,1.判定是否卒中？,FAST,急诊患者的判断,1.判定是否卒中？,需要鉴别,晕厥 有 Todd麻痹的局灶癫痫 偏头痛 低血糖 癔病 中毒 蛛网膜下腔出血 神经系统感染 肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕,xvcxbbvc,急诊患者的判断,判定是否卒中？,2.判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？,高密度：脑

4、出血,低密度：脑梗死,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,急诊CT检查,xvcxbbvc,计算机体层成像(CT)多数24h内不显示密度变化，2448h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。 脑占位效应（出血性梗死）。脑干内或直径小于5mm不能显示。,急诊患者的判断,判定是否卒中？,2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,MRI检查,梯度回波：脑出血,DWI：脑梗死,磁共振(MRI)数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。几种MRI成像的分类T1像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号）,急诊患者的判断,急诊患者的

5、判断,几种MRI成像的分类 T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。,急诊患者的判断,几种MRI成像的分类 弥散像呈高信号，使脑梗死急性期病灶显示更加突出。,脑梗死早期的CT征象,1、动脉高密度征（致密动脉征）： 一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征： 脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。,缺血早期征象,急诊患者的判断,判定是否卒中？,判定是出血性卒

6、中 还是缺血性卒中？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,病情判断方法-评分,xvcxbbvc,3.确定疾病的严重程度,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS),评估病情 严重程度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急诊患者的判断,xvcxbbvc,判定是否卒中？,判定是出血性卒中还是缺血性卒中？,4.确定发病时间,患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状发现时间。,确定疾病的严重程度,睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起；如有一较轻症状，随后渐重，以症状首发算起；第一次TIA缓解，第二次发

7、作未缓解，应从后者算起,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊断依据,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急诊患者的处理,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,急诊患者的处理,是否卒中？,中华神

8、经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐),目录,4,脑血管病的危害,1,2,3,5,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,脑梗死诊疗的质控要求,溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义

9、！,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后3h,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后3h,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后6h,Time is the brain!,溶栓治疗的利-弊,颅内出血比例高静脉溶栓 6-8%动脉溶栓 9-12%机会难得必须在 3或6小时内生理状态好疗效好的比例高 38%,脑梗死,溶栓后颅内出血,静 脉 溶 栓 药 物,重组组织型纤溶酶原激活剂（rtP

10、A）尿激酶（UK）NINDS试验显示，3h内 rtPA 静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或 34.5h。,A年龄1880 岁；B发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D脑 CT 排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E患者或家属签署知情同意书。,适应证,A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系出血；近 2 周内进行过外科手术；近 1周内有不

11、易压迫止血部位的动脉穿刺。B近 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,禁忌症,E已服抗凝药，且 INR15；48h内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。F血小板计数低于 100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压110 mmhg。H，妊娠。I不合作。,禁忌症,目录,4,脑血管病的危害,1,2,3,5,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,急性脑梗死治疗,治疗,脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方

12、案，实施以分型、分期为核心的个体化和整体化的治疗原则。一、一般治疗1.保持呼吸道通畅及夕阳：2.调控血压：高血压（70%）：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中后抑郁状态、病前存在高血压等。 推荐意见：1）准备溶栓：SBP180mmHg，DBP100mmHg； 2）血压持续升高SBP200mmHg，或DBP110mmHg 3）严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，缓慢降压,治疗,3.控制血糖：Glu11.1mmol/L，胰岛素控制血糖。4.降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等；5.吞咽困难：保留胃管：保证营养、避免吸入性肺炎；6.发热、感染：1）中枢性高热 2）卒中相关肺炎 3）泌

13、尿系感染 7.消化道出血： 1）胃内灌洗：冰盐水+肾上腺素或po凝血酶、云南白药等 2）抑酸剂：西咪替丁或质子泵抑制剂，如奥美拉唑等； 3）防治休克 8电解质紊乱 9.癫痫 10深静脉血栓形成。,治疗,二、特殊治疗1.溶栓治疗（略）2.抗血小板聚集：急性期150-300mg/d，后改为预防剂量，不能耐受者改为氯吡格雷；3.抗凝治疗：中国脑血管疾病防治指南建议： 1）一般脑梗死患者不推荐立即使用抗凝剂； 2）溶栓者24h内不推荐； 如无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌症时，下列情况可考虑使用：1）心源性梗死患者，容易复发卒中；2）伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等易形成血栓者；3）颅内外动脉狭窄患者；4）卧床脑梗死患者可使用低剂量预防深静脉血栓形成或肺栓塞。,治疗,4.降纤治疗：5.神经保护：缺乏有说服力的大样本临床资料。 1）该拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、吡拉西坦等， 2）依达拉奉：氧化剂和自由基清除剂， 3）胞磷胆碱： 4）脑蛋白水解物： 5）高压氧和亚低温；5.中医中药治疗：尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。,Thank You !,