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射频治疗室上速PPT课件.ppt

1、射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(AVJRT),阜外心血管病医院临床电生理研究室马 坚,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1),AVJRT的临床特点:除房颤外,最常见的室上速。阵发性室上速:国外50,国内:30突发突止(开闭“开关”)首发年龄:30多岁,女性多见。发作频度、持续时间逐年加重,疗效减弱。发病心率:100270次/分(220600ms)极少合并器质性心脏病。预后良好。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2),AVNRT(房室结折返性心动过速)的机制:1956年Moe,房室结内纵向分离,兔心证实径路(慢径路,传导慢,不应期短)、径路(快径路,传导快,不应期长),两径路形成

2、折返环 心动过速。窦律时,经快径路 心室,典型AVJRT,快径路 心房,慢径路 心室。非典型AVJRT,快径路 心室,慢径路 心房。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(3),房室结交界区的结构:房室结致密体,长57mm,宽25mm,Koch氏三角顶部,有自律性。表移行细胞区,房室结前上部,快径路。后移行细胞区,位于冠状窦口,慢径路。深层移行细胞区,连接房室结与左房。希氏束近端移行细胞区的邻近心房肌。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4),AVJRT折返环的组成:右房下部的部分心房肌,位于间隔前上部的快径路,位于冠状窦口附近的慢径路,房室结致密体。折返环路有共同下通道:在房室结下部或希

3、氏束近端处。有无共同上通道?应该不存在。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5),AVJRT的分类:(患者可存在多种AVJRT)典型AVJRT(慢快型,90):ECG:II、III和avF的假q或s波,V1的假 r 波 或无明确逆传P波。ICG:HBE处的EAA HBE处V、A波重叠,VA60ms VHAV 顺序,HAAH, 各CS电图的V、A波重叠。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6),AVJRT的分类(续):非典型AVJRT(10)ECG:II、III和aVF的假s波,V1的假 r 波, 或有明确的逆传P波。ICG:CS口处的EAA,VA(60ms)AV HAAH,VAHV 顺

4、序。 各CS电图的V、A分开。,慢慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7),AVJRT的分类(续):非典型AVJRT(10)ECG:逆传P波明确,RPPR,无假r或s 波ICG:CS口处EAA,VAAV, HAAH,VAHV 顺序, 各CS电图的V、A分开。,快慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8),AVJRT的射频消融过程:术前:对比窦律与SVT的ECG,V1假r波(95对)电极导管放置:His和CS导管极重要(诊断、消融、并发症)His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。RVA导管的弧度,最高点 His束部位AVJRT患者的CS口径大于AVRT,是特点。,射频消融治疗房室交

5、界区折返性心动过速(9),消融前电生理检查:目的:诱发条件、双径现象、前传文氏点。步骤:心室程序和分级刺激, 心房程序和分级刺激。AVJRT的诱发:关系到消融后的复发率。诱发的重复性好,成功的可靠性高,复发率低尽可能建立多个诱发条件。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(10),AVJRT的诱发(续):心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT诱发率 95,与AVN的文氏前传有关。心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT95,与AH跳跃有关。心房刺激 快慢型AVJRT ?心室刺激 典型AVJRT 510,原因:慢径逆传ERP快径逆传ERP心室刺激 快慢型AVJRT 100。,射频消融治疗房室交界区折返

6、性心动过速(11),增加 AVJRT诱发的方法:改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。静点异丙肾(作用于快径),HR 2030,异丙肾作用下降时,心房刺激诱发率高。静注阿托品(少用),原因:作用时间长。患者过度换气,心房刺激。撤出His导管(尤其儿童),心房刺激。静注少量ATP(5mg),阻断快径前传?2患者术中无法诱发出AVJRT。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12),AVN双径现象的发生:取决于快、慢径的ERP和传导速度。理论上,人人都有双径路存在。AVJRT者,双径现象的检出率 5090,无AVJRT者,双径现象为 510。三径路或多径路发生率:2030。因双径路而诱发的S

7、VT,一定是AVJRT?,错!,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13),慢径前向传导的表现:心房程序刺激,A2H2跳跃50ms,心房程序刺激,A2 两个H2和两个V2,心房程序刺激,V2伴有经快径逆传的A3。心房分级刺激,1:1房室跳跃传导。心房分级刺激,A1H150ms,心房刺激,AH240ms。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14),典型 AVJRT的电生理特点:HBE电图,A波位于V波之前,HBE电图,“V”波较V1的QRS波提前。CS电图,V、A重叠。His束不应期,心室刺激不改变心房激动时间10AVJRT伴2:1房室传导阻滞部位:His束中下段,室早改善传导。AVJRT

8、伴2:1室房传导,罕见。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15),射频消融治疗 AVJRT的方法:消融快径路(前位法?)由DC消融His束的方法演变而来,射频消融治疗AVJRT的最初方法。消融慢径路下位法中位法后位法,阶梯法,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16),消融快径路:目的:消融阻断快径的逆传功能。靶点:记录最大 His 电位,顺钟向回撤, 大A小V(1),无或最小 His。电能:滴定法,510W开始, 每5秒增加5W,最大30W。停止放电:PR延长3050,高度AVB, 阻抗骤增。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17),消融快径路(续):终点:不能诱发AVJRT,

9、 完全性AVB, 无AVN双径前传现象。缺点:完全性AVB(58或023), 术后 I度AVB,影响血液动力学, 仅阻断快径前传,更易发生SF型AVJRT, 仅阻断快径逆传,新的FS型AVJRT(5) 消融电能偏低,复发率高(20)。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18),消融或改良慢径路(可治疗各种 AVJRT):目的:消融全部或部分慢径的前传功能。操作:右前斜体位(RAO 30) 进入右室,顺钟向回撤到CS口水平。靶点:阶梯法(解剖电位), P区A区的后下到前上步骤。 小A大V(0.5),A波宽且多峰,无His束电能:2030W,,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19),消融

10、或改良慢径路(续):有效放电:10秒内有J心律(80100bpm),停止放电:快速J心律(120或150bpm), I、II或III度AVB 消融电极移位 阻抗骤增成功终点:双径消失和不能诱发AVJRT 有慢径前传,ISP后不诱发AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(20),消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况:成功率95,复发率:15,III度AVB:03。慢电位与消融靶点:CSo的A波之后,His电位之前,一种呈高尖形,另一种呈低平形。右房后下部多处能记录“慢电位”,是真的?标测靶点无需找“慢电位”。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21),消融慢径成功部位的心房波特点

11、:A波宽60ms,A波多峰(碎裂)4个,A波晚于AHis25ms。消融或改良慢径:消融全部慢径,多部位多次RF,高电能,相对危险。改良慢径(消融后仍有慢径,但不能诱发AVJRT):机制:多个慢径或消融改变慢径的ERP。 消融阻断快慢径间的心房肌,两者的AVJRT复发率相同。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22),消融慢径与 AVN前传 ERP的改变:理论上,慢径ERPAVN前传ERP。消融慢径,延长AVN的ERP(消融成功标志)实际上,消融慢径后AVN的ERP不变、延长、缩短。原因:消融损伤迷走N,缩短快径的ERP。 消融慢径,解除对快径的电张力作用。 残留的慢径,其ERP更短。,射频

12、消融治疗房室交界区折返性心动过速(23),消融慢径与防止 AVB:放电时心室起搏,观察室房逆传。X线监视消融电极。必需采用。放电时心房起搏,观察房室传导。马后炮。避免心动过速时消融。最好采用。放电前,测量AHisARF间期。最佳预防措施。 AHisARF间期25ms,有危险。 AHisARF间期25ms,安全。,无道理,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25),特殊 AVJRT患者的消融:AVJRT不被诱发者对比SVT与窦律的ECG确诊。EPS排除旁路或者房速证实。消融时出现交界区心律成功。消融后双径现象消失RF时无交界区心律者,但消融成功。原因:患者窦律快(120bpm), 消融部位低(

13、P1区),远离AVN。,随访,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26),特殊 AVJRT患者的消融(续):窦律PR0.24秒的患者延长的AH延长能被ISP缩短,可以消融。因HV延长所致者,可以消融。无快径前传者,只能选择性消融快径逆传。术前长PR者,消融慢径后PR可以变短原因:解除慢径对快径的电张力作用。大冠状窦口者,消融电极误入CS。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24),消融慢径所产生的交界区心律:机制:消融热能传至AVN,增加自律性,快径传出。被消融慢径的自律性,逐渐减慢、消失。交界区心律应有逆传A波。成功消融慢径的交界区心律特点:RF后8.84.4秒,频率:10911bpm。敏感性:98,特异性57。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27),消融AVJRT的并发症:完全性AVB(最严重并发症,多发生于术中)延迟性AVB(属消融的延迟效应)术后2天1月,术中有短暂完全性AVB。需植入PM。RBBB(导管机械损伤,可恢复)。术后窦速(休息时HR100bpm)持续12月,服阻滞剂。机制:可能与改变植物N功能有关。,

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