1、综合医院处理精神障碍的几个问题,北京大学第六医院唐宏宇,1.对谵妄的重新认识,有其他伴随症状的意识混浊状态伴随症状认知功能的全面紊乱：言语乱、记忆差，幻觉错觉，定向障碍情绪和行为紊乱睡眠觉醒周期紊乱病情波动范围很大，容易被忽视,谵妄状态的检查与处理,密切观察病情波动性检查即刻和近记忆、时间定向、计算力积极处理原发疾病慎重应用镇静安眠药（尤其是高效价类）药物使用不当是老年人出现谵妄的主要原因之一加强护理适当处理精神病症状,2.抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症,抑郁情绪几乎见于所有人抑郁状态见于30%的人抑郁症的诊断必须符合现行诊断标准几乎所有精神障碍都可能表现出抑郁状态诊断抑郁症有排除标准抑郁量表不是
2、诊断标准抑郁量表是精神科的“温度计”,self-rating depression scale, SDS（ Zung抑郁自评量表）,评价患者一周内的情况。20项自评(他评)病情指数=总粗分/80*100%50-59%轻，60-69%中，70%以上重综合医院筛查抑郁障碍对轻症或 隐匿性抑郁较适用,汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression (HRSD),评价已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重评价治疗效果（减分率50%）抑郁障碍科研疗效评价的金标准临床应用时需经过一致性培训24项版本中，前17项总分20以上达到抑郁，35分以上可能为重度抑郁,抑郁状
3、态的核心与伴随症状,核心症状群心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降生物症状群早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律伴发症状群注意障碍与思维迟缓、“三无”（无望无助无用）与“三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状,抑郁障碍诊断系统,强调核心症状是必备条件无论症状具有哪科的特点ICD-10系统2+2标准。轻、中、重度的标准CCMD-3 和DSM-41+4标准,3.避免诊断扩大化,了解等级诊断原则： 首先要排除器质性病躯体疾病所致抑郁的诊断归类躯体疾病伴发抑郁的含义把握有“核心症状”把握抑郁的病理性质显著而持久、环境改变和自我调节难以改善,4.常见的不典型
4、抑郁,“隐匿性抑郁”躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现“激越性抑郁”焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境,5. 抗抑郁剂的错误应用,用抗抑郁剂治疗其他精神障碍百优解治疗妄想因为患者说心情不好赛乐特治疗谵妄抗抑郁药的适应症焦虑、抑郁、强迫（状态，或障碍）,6.诊断与治疗的法律问题,医师法第23条的规定综合医院对抑郁障碍的诊断权限讨论中国精神卫生法草案推荐的处理原则1、症状学现状诊断原则2、不开诊断证明书3、对症治疗，及时治疗,7.应当及时转诊的情况,严重自杀现状判断既往自杀史、家族自杀史常规抗抑郁治疗无效合并其他精神障碍,8. 常见而容易混淆的几个概念（1）,恶劣心境（抑郁性神经症）持续2年以上的抑郁
5、心情背景抑郁程度限制在轻度好的时候少，坏的时候多可出现双重抑郁：叠加明显的抑郁发作情绪稳定剂的早期和长期使用,（2）,双相障碍抑郁相注意询问是否有持续3-4天以上的心情高涨比正常时还要好的心情和兴趣治疗上的差别情绪稳定剂的早期使用和长期维持,（3）情绪稳定剂,对情感障碍具有治疗和预防复发作用，同时不会引起病情转相的药物首选：碳酸锂、丙戊酸钠次选：再普乐、利培酮等,9.焦虑症和抑郁症的界限,焦虑症属于“神经症”范畴抑郁和焦虑症状的“孪生”关系焦虑掩盖抑郁的情况老年人，尤其是更年期的抑郁躯体疾病所致或伴发的抑郁优先的诊断与同时的治疗“两个问题，一种解决”,10. 处理疗效不佳,疗效不佳的含义与分析第一步审视：依从性、疗程、剂量第二步加量：加到极限2-3周第三步换药或合药：不同类药物第四步重新审视：诊断、社会心理因素第五步：继续治疗，或转诊,
