血液病概论与化疗.pptx

1、血液病概论与化疗药物使用,造血系统,造血器官：出生后 - 骨髓造血干细胞（HSC）：特点-自我复制、自我更新和分化成熟。髓系和淋巴系HSC抗原标志CD34+CD38-CD33-HLA-DR-,血细胞正常值,血液系统疾病,血液系统疾病的范畴： 各种血细胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者质的异常，凝血因子的变化及血管病变。,血液系统疾病分类,红细胞疾病白细胞疾病出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管异常）复合因素,血液病临床表现,贫血发热出血或血栓形成肝、脾、淋巴结肿大、骨痛其它,血液病特殊的实验诊断A,血涂片分类（含RBC和Plt形态）BM检查（BM室、白血病实验室）形态学(M)免疫分型(

2、I)组织化学染色(C)细胞遗传学：染色体、融合基因LN和BM活检：病理+免疫组化CSF：幼稚细胞,血液病特殊的实验诊断B,贫血实验室营养性：铁3项、铁蛋白叶酸（血清和RBC）、VitB12溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC寿命，CD55、CD59遗传性： RBC渗透脆性 、Hb电泳、 G-6-PD、PK酶等。尿卟啉、尿卟啉原,血液病特殊的实验诊断C,血栓与止血实验室：束臂试验、IVY-BT血小板粘附和聚集、PAIgDIC检查凝血因子水平LA等凝血抑制物易栓症：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等,BM的诊断价值（1）,BM可以确诊的血液病：缺铁性贫

3、血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血白血病MDS恶性组织细胞病（有阳性发现者）多发性骨髓瘤高雪病、尼曼-匹克病等,BM的诊断价值（2）,结合临床、血象等，可以诊断的血液病：溶血性疾病（包括球贫等）真性红细胞增多症急性粒细胞缺乏原发性骨髓纤维化脾功能亢进淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓ITP等,BM的诊断价值（3）,有助于鉴别诊断：AA与MDS白血病与类白血病粒系增生或低下的白细胞减少等,贫血原因,营养性再生障碍性恶性血液病遗传性溶血性慢性病,贫血的处理,病因治疗输血治疗：成份输血：浓集RBC、洗涤红细胞、血浆等。输血并发症：核对血型！表现：发热、过敏、溶血等预防和处理,血液病发热原因,感染：细菌、真菌、病

4、毒（疱疹、MCV）等原发病：肿瘤、粒细胞减少药物热：化疗药物、生物制剂、抗生素等吸收热：,发热处理,控制感染：抗生素、抗真菌、抗病毒原发病治疗：化疗、G-CSF对症支持、护理：口腔、肛门,出血原因,血小板减少凝血因子缺乏血管异常纤溶亢进凝血抑制物复合因素：DIC等,出血的处理,除治疗原发病外，给予：输注血小板输注凝血因子：血友病等止血药物DIC处理制动，注意饮食、通便等,血栓性疾病,易栓征（Thrombophilia）：先天性：APC抵抗症、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致静脉血栓。后天性：APS、HHCT、Trouseou等，动脉或静脉血栓。,血栓性疾病的治疗,溶栓：tPA、u

5、K抗凝：肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa华发令：PT抗血小板药物：抑制血小板聚集,化疗原则,早期足量联合间歇维持个体化,化疗药物种类,1. 烷化剂：CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰、马法兰（爱克兰）等2. 抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3. 抗生素类：蒽环类（DNR、ADM等）、BL等4. 天然/生物碱类：VCR、VLB、HT、VP16等5. 激素类：治疗淋巴系统肿瘤6. 抗体类：Rituximab(美罗华)、抗CD25(OKT26)、抗CD33、抗CD52(Campath-1)7. 杂类：铂制剂、 L-Asp、 MTZ、AMSA、ATRA、As

6、2O3等,化疗药物副作用及预防(1),1. 常见：消化道、脱发、骨髓抑制。2. 高尿酸、高K+血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。3. 过敏：L-Asp（520%）、博来/平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择（25%）。4. 药物热：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗华。 5. 粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等,化疗药物副作用及预防(2),6. 局部刺激、静脉炎：氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procarine封闭、MgSO4湿敷、静脉炎

7、软膏、紫色消肿膏。7.低血压：VCR、VP16、美罗华、甲基苄肼、健择。8.出血性膀胱炎：CTX、异环磷酰胺、L-Asp。水化、碱化尿液、Mesna（CTX和异环时）。 9. 肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、顺铂/卡铂、AMSA、健择（Gemcitabine）等。保肝治疗（谷胱甘肽等）。,化疗药物副作用及预防(3),10.心肌毒性：蒽环类(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。11.肾毒性：异环磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、L-As

8、p、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3 （？）。肾小管毒性：顺铂。水化。 12.神经毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、CTX和异环、瘤可宁、DITC、ADM、甲基苄肼、氮芥、顺铂/卡铂、VP16、美罗华、Fludarabin、健择。 As2O3？13.耳毒性：顺铂/卡铂。,化疗药物副作用及预防(4),14. 皮肤色素沉着：平阳霉素、马利兰、CTX、ADM等。15. ATRA：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、处理。16. L-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症及多种凝血因子减少（出血）。过敏反应发生率520

9、%。L-Asp皮试：制成20 IU/ml的皮试液，用0.1ml皮试液（约2.0 IU）做皮试，至少观察1hr。必须皮试（-）才能用药，但皮试（-）并不能完全排除过敏反应的可能性。,化疗药物副作用及预防(5),远期副作用：1. 激素副作用：近期、远期。2. 肺间质纤维化：BCNU、马利兰、马法兰、BLM(1023%)、平阳霉素、 MTX、瘤可宁。3. 生殖系统损害：多种化疗药物。4. 继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、铂剂等多种药物。,一些特殊用法(1),避光使用：铂制剂、米托蒽醌，VP16。仅静脉推注：蒽环类。勿静脉推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。现用现配：L-Asp、

10、蒽环类、抗生素类。仅以NS溶化：VP-16、VM-26、IDA。仅以5%GS溶化：吡喃阿霉素、楷莱、AMSA。可以IT者：MTX、Ara-C、Dex、美罗华。,一些特殊用法(2),可透过BBB者：VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。部分透过： MTX、异环、氮芥、VP-16、马法兰、 BLM、DITC、As2O3。可以腔内注射者：氮芥(1020mg)消瘤芥(AT-1258，20mg)顺铂(3060mg)BLM(20-40mg)EPI(60mg)MTX(3040mg)、ADM(3040mg)Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2

11、)IL-2(50万U)。,药物总量,蒽环类：ADM 500 mg/m2, DNR/EPI 750 mg/m2。博来霉素： 400 mg。氮芥：30 50 mg。甲基苄肼：7 10 g. CTX：8 10 g/次。Ara-C 36 g/次。,蒽环类药物与相对的心脏毒性,主要化疗方案,AML诱导治疗,标准方案：DADNR 4050mg/m2/d，i.v. d13Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17 参考方案：HAHHT 34mg/m2/d，i.v. d1-7Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d1-7APL(AML-M3): ATRA 2040mg/m2/d，po

12、 d145As2O3 10mg/d，i.v. d1-28,CAG-Priming方案,适于难治性（复发、耐药）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。用法：G-CSF 300 ug, iH, d1-14Ara-C 1025 mg, iH, q12h, d1-14Acla 10 mg, iv drip, d1-8,AML巩固治疗,第1年共3个循环以下方案治疗：(1) DA：同上。(2) MD-Ara-C: Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h，d1-d3(3) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7,AML-M3巩固治疗

13、,第1年共3个循环以下方案治疗：(1) DA：同上。(2) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7(3) As2O3 10mg/d，i.v. d1-28（注：化疗间歇期或一直服用ATRA）,ALL诱导方案,标准方案：VDLPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13L-ASP 6000U/m2/d，i.m. d1728Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用 参考方案：VDCPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,

14、15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13, 1517CTX 600mg/m2/d，i.v. d1,15Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用。,ALL巩固方案,第1年共3个循环以下方案治疗：(1) VDLP或VDCP。(2) HD-MTX： MTX 11.5g/m2（现倾向35g/m2） 1/3量在0.51小时内静脉快速滴入，余2/3量维持24小时静脉滴入。同时鞘内注射MTX 10mg。停药24小时后始用CaFH4 912mg/m2（或根据血MTX浓度给药），i.m. Q.6h，共8次进行解救。(3) EA：VP16 100mg/m2

15、/d，i.v. d17 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17。,HL治疗方案,1. MOPP：每28天重复一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1、d8 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 甲基苄肼 100mg/m2 po d114 Pred. 40mg/m2 po d1142. ABVD：每28天重复一次 ADM 25mg/m2 i.v. d1、d15 平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1、d15 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d15 DITC 375mg/m2 i.v. d1、d15,NHL治疗方案(1),CHOP：每21天重复一次: CTX

16、 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/日 p.o. d15,NHL二线方案(1),1. CE: 每21天重复一次 卡铂 400mg i.v. d1 VP-16 100mg i.v. d142. ESHAP:VP16 100mg, i.v. d1-4顺铂 25mg/m2, i.v. d1-4甲强龙 500mg/m2, i.v. d1-4Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5,NHL二线方案(2),3. MINE:Iso. 2.0g, i.v. d1-3Mesna 0.4g, i.

17、v. 0、4、8hrMito. 7.5mg/m2, i.v. d1(3)VP16 100mg, i.v. d1-44. NIMP:Mit. 15mg, I.v. D1Iso. 2g, I.v. D1-3MTX 1.5g, I.v. D1Pred. 60mg, po, d1-5,MM治疗方案（1）,M2方案：初治病例。间歇2周，5周为一疗程。 BCNU 0.51.0mg/kg iv d1 CTX 10mg/kg iv. d1 Melphalan 0.25mg/kg PO. d14（或0.1mg/kg, d17） Pred. 1mg/kg PO d17 o.5mg/kg PO d814 VCR 0

18、.03mg/kg iv d21可同时给予：博宁 90mg iv. drip, 每28天一次。反应停 200400 mg/日。,MM治疗方案（2）,耐药病例1. VAD方案： 25天为一疗程VCR 0.4mg iv drip 24h d14ADM 10mg/m2 iv drip 24h d14Dex. 40mg po d1-d4 d9-d12 d17202. EDAP方案：28天为一疗程。 VP16 100mg iv drip d15Dex. 25mg PO d17ADM 30mg iv d12Carboplatin 200mg iv drip d12,关于造血干细胞移植,机理适应症干细胞采集时机预处理干细胞回输造血与免疫重建,