稳定性冠心病不等于斑块稳定.ppt

1、中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program （CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目,关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！,动脉粥样硬化伴随一生的病理生理变化,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,斑块形成,斑块破裂,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission from Libb

2、y Circulation.2001; 104: 365-372.,Management Before STEMI,稳定性冠心病是否真的“稳定”？,目标,1. 明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以识别2. 了解稳定性冠心病其实“并不稳定”，体内存在多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高3. 稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化他汀治疗的种类及剂量,ACS,临床上的冠心病类型,不稳定型心绞痛急性心肌梗死（有或无ST段抬高）心源性猝死,稳定性冠心病,稳定型心绞痛有心肌梗死病史*有冠脉血运重建病史*,*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史,王吉耀等，7年制规划

3、教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视,患病率高发生心梗和猝死风险高,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,Framingham心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大,男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率,Circulaion. 1993;88:2548-2555.,心梗和猝死发生率(%),从冠心病发病机制 看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险,ECG标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST段改变,

4、Curr Opin Cardiol 21:492502.,冠脉动脉粥样硬化,斑块不稳定,主要心血管终点,死亡,心血管终点,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,Circulation 2004;110:928-933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂,235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=11

5、3)，检测手段：IVUS,31,用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,稳定性冠心病 斑块稳定,稳定性CHD与ACS有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂,冠脉粥样硬化,ACS急性心肌梗死不稳定型心绞痛猝死稳定性CHD稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,ACS住院患者中，近60%是既往已确诊的冠心病患者,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊冠心病,58,北京，1994-2002年,追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，是改善ACS和稳定性CHD患者预后的根本,积极他汀治疗稳定斑块,稳

6、定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,降低LDL-C抗炎症抗氧化,不稳定斑块,研究显示，稳定性冠心病患者积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！,ESTABLISH ：阿托伐他汀治疗逆转斑块进展 MIRACL TNT、：积极他汀治疗更早更多降低事件,1. Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-10802. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,3523. Pedersen TR et al. JAMA. 200

7、5;294:2437-2445,ESTABLISH：试验设计,强化降脂组：立普妥20mg,入选患者：ACS患者PCI后,70患者,常规治疗组： 降脂饮食为主（如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）,6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,斑块体积改变,6个月间平均百分比改变,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,ESTABLISH: 对照组斑块进展,

8、基线斑块面积7.6,6个月后斑块面积9.0,ESTABLISH：立普妥20mg组斑块消退,基线斑块面积8.6,6个月后斑块面积6.4,MIRACL结果：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,曲线在1个月就分离,TNT研究：入选患者为稳定性冠心病三类人群,稳定型心绞痛有心肌梗死病史有冠脉血运重建病史,Modified

9、from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究干预策略：阿托伐他汀80mg积极治疗 vs 10mg 标准治疗,中位随访时间4.9年,N=10001,阿托伐他汀 80 mg/天,阿托伐他汀 10mg/天,有CHD病史LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L)TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L),随机、双盲,到首次发生严重心血管事件的时间：冠心病死亡与操作无关的非致死性心梗心脏骤停复苏致死或非致死性脑卒中,主要终点,患者群,Modified from LaRosa JC, et al. N Eng

10、l J Med. 2005,352,阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低，进一步降低主要心血管事件风险,主要心血管事件累积发生率,相对危险降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0

11、.06,0.08,0.10,0.12,0.14,2008 年 TNT-心脏负担亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,

12、0.0001,24,28,29,0.0004, 100mg/dL2.59 mmol/L),血脂平均变化立普妥组LDL-C降低46%,*P50%,无剂量相关的肌肉副作用；临床应用中与华法令无药物相互作用；肾功能不全患者无需调整剂量；以下情况无剂量受限： 维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor,测验,1. 下列有关心血管疾病高危患者LDL-C降得低一

13、些的疗效和安全性说法正确的是：,LDL-C低一些获益多一些，且耐受性好LDL-C低一些获益多一些，但增加安全隐患,1. 下列有关心血管疾病高危患者LDL-C降得低一些的疗效和安全性说法正确的是：,正确答案：LDL-C低一些获益多一些，且耐受性好,2. 预测人体LDL-C的最佳值为 mg/dl，既能使动脉粥样硬化及相关性疾病明显减少，又能完全满足人体生理需要。,40mg/dl50mg/dl,2. 预测人体LDL-C的最佳值为 mg/dl，既能使动脉粥样硬化及相关性疾病明显减少，又能完全满足人体生理需要。,正确答案：B. 50mg/dl,3. 下列有关他汀肝脏安全性说法正确的是：,他汀引起的肝酶升

14、高呈剂量依赖性他汀引起的肝酶升高多为一过性，若为单纯性、无症状肝酶升高1-3ULN之间，不必停用他汀或减量他汀引起的肝酶升高是类效应，各他汀间无差异以上都对,3. 下列有关他汀肝脏安全性说法正确的是：,正确答案：D. 以上都对,4.下列有关他汀肌肉安全性说法错误的是：,他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害出现肌无力或肌痛时，即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤一旦发现CK增高，应停用他汀或减量,4.下列有关他汀肌肉安全性说法错误的是：,正确答案：D. 一旦发现CK增高，应停用他汀或减量,5. 他汀引起的肾脏损害是个效应，有慢性肾功能不全的患者，应尽量选择不需调整剂量的他汀。下列哪些他汀不需调整剂量？,阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀,5. 他汀引起的肾脏损害是个效应，有慢性肾功能不全的患者，应尽量选择不需调整剂量的他汀。下列哪些他汀不需调整剂量？,正确答案：A. 阿托伐他汀,Thanks!,