1、人造血管的穿刺与维护,广东省人民医院人工肾科 黄素芬,人造血管是什么?,是血管搭桥的假体 是高分子合成物 材料主要是:聚四氟乙烯 特点：多孔、柔软、易于穿刺,什么情况下使用人造血管?,自身血管条件差 多次自体内瘘术失败 自体内瘘在使用过程堵塞无法再行内瘘术,移植血管材料要求,生物学惰性，无抗原性。内面光滑,不易引起血栓形成。抗张强度高，能承受动脉压力。对感染有一定抵抗性，一旦感染，只做节断性切除即可。管壁质软，能耐受反复穿刺。,人造血管相关知识,人造血管的吻合：一端连接动脉，一端连接静脉，形成一个类似动静脉内瘘的通路。血管移植部位：最常用是非惯用侧上肢前臂，依次是惯用侧上肢前臂，非贯用侧上肢上
2、臂,两种血管移植方式,直桥形（J形）吻合：配对动、静脉较远。 襻形(U形）吻合：配对动、静脉距离较近，直接吻合后无法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。,人造血管襻式（U形） 吻合,配对的动静脉较近,配对的动静脉较远,人造血管直桥式（J形）吻合,人造血管的配对,前臂橈动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉 （直桥式J形）橈动脉根部与贵要静脉、正中静脉（襻式U形）肱动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉、肱静脉（襻式U形）,自体A、V选择的要求,动脉选择：必须有足够的口径(内径至少3mm），保证血流量300ml/分钟。静脉选择：静脉流出道内径至少4mm，以减少回流阻力，保证近心端通畅无阻（既往做过锁穿插管患者，
3、要排除该静脉狭窄）。 以上两点需要通过物理检查、B超、血管造影等来确定。,人造血管的优点？,生物相容性好血流量大口径和长度可任选长期通畅率较高(逊于自体内瘘)能反复穿刺及使用时间长(逊于自体内瘘）,人造血管缺点？,价格贵 手术难度高 术后易发生血清性水肿 长期通畅率仍较低,U形人造血管手术图,U形人造血管手术图,U形人造血管手术图,U形人造血管手术图,术后护理要点,术后5-7天内，术肢保持干净、干燥，合理使用抗生素。 术后48-72小时提高术肢减轻肿胀，如肿胀明显，可用50%红花酒精湿敷。 包扎敷料不宜太多太厚，以能扪及瘘管的震颤或听到血管杂音为宜。,术后护理要点,术肢不能测血压、拿重物、戴过
4、紧饰物、输液抽血、睡觉侧压。 术肢术后3-5天可做握拳运动或腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成，如是高凝者，按医嘱服用抗凝药。 教患者判断瘘管是否通畅，有异常及时联系医生。 掌握好人造血管使用的时间，可延长人造血管的寿命，通常4-6周。,人造血管的并发症,出血和血肿 血清性水肿：不可避免 感染 血栓形成（前期、后期） ,人造血管的并发症,感染:文献报道发生率5.3%-22% 原因： 移植部位（上肢下肢） 手术污染 抗生素使用不足 过早使用 穿刺污染,人造血管的并发症,血栓形成： 文献报道发生率9%-19.8%,早期血栓形成的原因,吻合口狭窄移植血管皮下隧道扭曲、受压术中血管内膜损伤术后移
5、植血管周围血肿形成的压迫吻合血管时内膜外翻不足解剖的因素：所选的自身血管直径过小术侧肢体近心端有中心静脉置管史血管内膜病变：如糖尿病、SLE引起的血管病变术前存在高凝状态术后止血药使用不当各种原因引起的低血压,晚期血栓形成的原因,吻合口内膜过度增生所致的狭窄移植血管内瘘流出道内膜增生所致的狭窄血栓性静脉炎穿刺使用不当:过早使用、反复定点穿刺、透析后压迫力量过大及时间过长应用促红细胞生长素引起血液粘稠度增高反复发生的透析低血压、心衰,血栓形成的预防,穿刺者具有优秀穿刺技术透析后抜针按压的力度、时间恰当定期检查凝血指标按医嘱服用抗血小板药物人造血管的手避免受压控制好水分，防低血压。护理透析操作确保
6、抗凝剂充分,护理宣教：对患者,手卫生防受压禁穿刺补液、抽血、测血压防低血压：降压药、超滤过多每天不同时间段自检血管震颤情况，有异常及时到医院。,人造血管穿刺要求,人造血管使用时间：通常4-6W水肿消退以后穿刺者技术要高（头三次两人配合操作）评估穿刺的血管（做记录）判断血流的方向（以图示为准）严格消毒穿刺部位选择合适的穿刺针：14-16号不用止血带穿刺角度：40-45度,检查血流方向,了解瘘管内的血流方向也是非常重要的正常情况下触诊时可以感觉到血流 方向应该是由动脉端到静脉端减弱。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到 最强烈搏动的一端为动脉端。,穿刺技术,一手提住穿刺段的皮肤，让针首先戳入皮肤。穿刺针
7、的斜角向上以45度的角度进针。,当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持45度进入人工血管。,穿刺技术,以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血。,人造血管穿刺要求,U形吻合AV穿刺是向心方向J形吻合按自体内瘘的打法AV穿刺点距离吻合口至少3-4cmAV穿刺点距离最好4-6cm以上（同一血管上）患者自身有好的静脉，静脉穿刺就不在人造血管上。阶梯式不定点穿刺：每两个穿刺点应距离1cmA. V穿刺要避开转弯位,不断改换穿刺点是永恒不变的法则,至少给同一穿刺点23周 的愈合时间，必须循环使 用穿刺点。在同一穿刺点反复穿刺， 会迅速破坏血管壁，导 致
8、血肿和假性动脉瘤的 发生。,不断改换穿刺点是永恒不变的法则,靠近动、静脉吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘘管弧形转弯部位不宜穿 刺，因为此处不宜固定。 如使用带外环的人造血管以防 止扭曲，则不宜带环部分在穿刺。 每次穿刺点的选择相距1公分， 往复循环使用。,U型人造血管进针位置：最新版,第一针,最后一针,最后一针,第一针,内则V,外侧A,距吻合口3-4cm,顶部,U形吻合穿刺图,J形吻合穿刺图,人造血管的拔针注意点,拔针按压：瞬间按压按压位置：穿刺点上方0.2-0.3cm按压时间：20-30分钟头三次使用的做法（双人合作）以后使用过程提倡的做法（先压15分钟）纱布粒的作用（交给患者）,我科情况-2013年,目前人造血管病人有13人J形吻合1人（洪荣英）U形吻合12人使用时间最长从07年开始的有1人（洪荣英）2010年一年时间就有10个病人做人造血管近2年较少人造血管病人建立血管图规范穿刺成立专人小组跟踪管理,小结,对患者反复的护理宣教严格遵守人造血管的穿刺要求血栓形成的预防,谢谢您的聆听,
