病例汇报刘辉吴小军王小梅.ppt

1、刘辉 吴小军 王小梅,冠状动脉旁路移植术后的护理,目 的,掌握冠状动脉旁路移植术后的护理要点熟悉冠状动脉旁路移植手术了解冠心病的发病机制、临床表现、分型与治疗,冠 心 病 概 述,冠状动脉粥样硬化性心脏病（ Coronary heart disease ，CHD）是由于冠状动脉硬化造成的冠状动脉狭窄、阻塞，导致心脏缺血缺氧而造成的心肌的损害甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,发 病 机 制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。,冠心病的临床表现,胸痛：为最早出现的最突出的症状心律失常：极为常见，多发生在起病

2、一周内，尤以24小时内最常见：室性心律失常（最多见）；心脏骤停；心动过缓心源性休克和心力衰竭,冠心病的临床分型,根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同可分为以下各类型：隐匿型冠心病心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，病理学检查无明显组织形态改变或有纤维化改变。心肌梗死型：由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死、症状严重，常伴有心功能不全，心律失常，心源性休克、猝死等严重并发症。心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛，随着病程的进展，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭和心律失常的表现。猝死型：因原发性心脏骤停而死

3、亡，多为缺血性心肌局部发生生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。,冠心病的治疗,内科药物治疗：硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗凝及抗血小板制剂冠心病的介入治疗（PCI）：经皮球囊冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉血管内支架（stent）植入术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉内血管旋磨术、激光血管成形术冠状动脉旁路移植术,又称冠状动脉搭桥术（CABG）,绕过阻塞的血管部分重新建立一条血管通路，从而再次给心肌以充足的血供，改善心肌功能，缓解症状，提高生命质量治疗冠心病的主要方法之一,冠状动脉旁路移植手术概述,冠状动脉旁路移植手术,心脏正位常见的冠脉搭桥的血管吻

4、合部位,冠状动脉旁路移植手术概述,大隐静脉-冠状动脉搭桥示意图,病 史 汇 报,患者，丰女士，76岁，以“反复发作性心悸，胸痛4年余，加重2月余”为主诉入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈性的下壁心梗死；不稳定型心绞痛；心功能级；原发性高血压3级极高危组；2型糖尿病。自述4年前劳累时出现心前区疼痛，为间歇性胀痛，持续约1分钟可自行缓解，伴心悸无明显的胸闷气短头痛头晕等不适，当时患者未重视未行特殊处理。 2011年7月13日患者出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷气短等不适，持续约2小时，含服速效救心丸无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心电图急诊冠脉造影等检查，2011年7月13日患者,

5、出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷气短等不适，持续约2小时，含服速效救心丸无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心电图急诊冠脉造影等检查，因病变较重建议其行冠脉搭桥术，给予抗凝扩血管营养心肌降压降糖等治疗后患者症状好转出院，于9月30日为进一步治疗就诊于我院，收住于冠心病1科，既往有糖尿病病史20于年，应用甘精胰岛素19U,每日一次，餐前血糖控制在10mmol/L，高血压史30余年，血压最高在190-120mmHg口服络活喜每日三次，每次1片。血压控制在130-140/70-75mmHg之间。于10月18日行冠脉搭桥术，术后于13:30转入ICU。,病 例 汇 报,T:37.8；心率：119次/

6、分 神志清，精神差IABP：触发模式：心电模式；触发比率：1：1；CVP:17cmh20；PICCO：CO:5.65L/min，CI：3.9；ART监测：98/61mmhg；血气分析：PH：7.476 PO2：87mmhg PCO2 ：29.1 mmhg；药物治疗： -5%GS28ml+多巴胺220mg 8ml/h泵入 -5%GS45ml+肾上腺素5mg 6ml/h泵入 -5%GS30ml+米力农20mg 3ml/h泵入 -5%GS44ml+可达龙300mg 5ml/h泵入 -0.9%NS39ML+正规胰岛素40u 4ml/h泵入血糖：16.8-6.7mmol/L,病史汇报病情变化（19/10

7、）,嗜睡转为浅昏迷，T:38.80；心率：119次/分 WBC:22.67109， NE%：92.74%，血钾：6.3mmol/L 14:00 ART监测：97/51mmHg, 立即将5%GS48ml+肾上腺素5mg调至8ml/h泵入，ART监测：108-94/52-47mmHg15:00 ART监测：90/50mmHg,将5%GS 48ml+肾上腺素5mg调至10ml/h泵入， 5%GS28ml+多巴胺220mg 调至10ml/h泵入， ART监测：84-91/47-50mmHg,病史汇报病情变化（27/10）,18:56 ART监测：51/40mmHg,将5%GS 48ml+肾上腺素5mg

8、调至20ml/h泵入， 5%GS28ml+多巴胺220mg调至20ml/h泵入,肾上腺素1mg静推，ART监测：79/50 mmHg，间断给予肾上腺素1mg静推，ART监测：85-30 /63-20mmHg19:55 心率、血压、呼吸测不出，心电监护呈直线，宣布死亡。,病史汇报病情变化（27/10）,T:37.8；P:74次/分；Bp：110 / 70 mmhg，神志清 持续气管插管处接呼吸机辅助通气，SIMV模式、FiO2:100%;PEEP:8cmH20; PS:12cmH20; f:15次/分，自主呼吸音弱，双肺呼吸音清，SpO2 97%心电监护示窦性心律，节律规整持续心包、纵膈、胸腔引

9、流通畅，引流出淡红色液体，心包引流200ml，纵膈引流350ml，胸腔引流280ml，留置尿管通畅，色黄、尿量5090ml 胸部切口处敷料，无渗血渗液。患肢提高30，弹力绷带包扎，皮温正常，局部无渗血，足背动脉搏动正常。,护 理 评 估术后评估,实验室及辅助检查 血钾：3.9mmol/L；血钠：149mmol/L； CK-Mb：54.4U/L； 血气分析：PH：7.476， PO2：87mmhg ，PCO2 ：29.1mmhg,护 理 评 估术后评估,护 理 程 序,护 理 程 序,护 理 程 序,护 理 程 序,护 理 程 序,护 理 程 序,护 理 程 序,护 理 程 序,护 理 程 序,讨 论,动脉压维持在多少，对冠脉血流最有利呢？ 冠脉血流的维持主要是动脉压，当平均动脉压在80.3mmhg时，冠脉血流基本能得到保障，有研究表明：当平均动脉压低于65.3-75mmhg时，冠脉血流趋于垂直下降，降至30mmhg时，微循环关闭。因此，平均动脉压维持在69.8-80.3mmhg时，对冠脉血流最有利。,谢谢聆听,