儿科常见临床问题的规范化处理,李双杰教授.pptx

1、博士后，主任医师，教授，儿科学硕士导师全国儿科专业委员会感染学组委员，湖南省儿科专业委员会感染学组组长全国中西医结合儿科专业委员人消化学组副组长，湖南省中西医结合儿科专业委员会副主任委员湖南省肝病专业委员会委员,美丽紫鹃界,儿科常见临床问题的规范化处理,湖南省儿童医院李双杰,内容,发热,发热,发热的定义及体温测量0-5岁急性发热儿童早期评估与严重疾病预警急性发热的处理,发热定义,体温升高超出一天中正常体温波动的上限目前大多采用直肠肛门温度38为发热,体温测量建议,水银计及电子测温计测定口腔、肛温最为经济有效,但水银计测温易断裂,发生水银泄露,应用于婴幼儿时应慎重;新生儿测体温应采用腋下电子温度

2、计, 1月-5岁可采用腋下电子测温、腋下化学标点测温或红外线测温,临床问题,发热的高低与疾病的严重程度有关吗?哪些症状与疾病的严重性有关?哪些体征与疾病的严重性有关?常见的实验室检测(WBC,CRP,PCT)与疾病的严重性有关?,早期评估与严重疾病预测,临床症状、体征与疾病关系 症状体征 预警分级 常见生理学指标的意义 实验室与辅助检测选择与联合 发热程度、持续时间与疾病程度的关系,提示严重细菌感染性疾病相关的症状和体征 : 思睡、吸凹、呼吸频率60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满,常见生理学指标的预测作用,心率: 1岁以下儿童心率与体温的关系，发现每

3、升高1，心率增加9.6次/分;血压（BP）：低血压为严重疾病的一个危险因素;毛细血管充盈时间（CRT):CRT延长（ 3秒）与5%脱水、液体补充和住院时间等有关;T: 不能以发热程度预测发热的病因及疾病严重程度 3个月的婴儿: 体温38 6个月的婴儿: 体温39提示可能存在严重细 菌感染;,降钙素原PCT,判断败血症、休克、脑膜炎方面优于CRP和WBCPCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 ng/ml在发热起病12小时内优于CRP的预测细,体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标发热儿童心率增加可能提示严重疾病，特别是全身炎症反应的综合征、休克毛细血管

4、充盈时间3秒，可能提示存在严重疾病当发热患儿出现心率或毛细血管充盈时间延长时，必须监测血压,发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当3个月的婴儿体温38、3-6个月的婴儿体温39即作为高危因素之一发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素,对于39+ WBC 20109/L.） 绿色状态：尿常规/评估临床症状或体征,临床问题,什么情况下需要退热处理?什么情况下选择物理降温?常用的退热药物有哪些?常见的副作用?可以用激素退热吗?,物理降温,适用于低温者高温配合药物,方法: 直接降温：冰水灌肠，酒精搽澡，冰袋，洗冷水澡，冷毛巾搽身，温热搽身，减少衣物等 间接降温法：煽扇子，降低室内温度等,

5、退热剂的选择与应用,对乙酰氨基酚: 10-15 mg/kg布洛芬: 5-10 mg/kg,适用于高热者两者交替应用,可减少毒副作用,且提高效果,使用退热剂1-2小时后体温的变化并不能帮助判断有无严重疾病;患严重疾病患儿在使用退热剂1-2小时应重新评估;退热剂不能预防热性惊厥的发生糖皮质激素不能作为退热剂使用!,腹泻,腹泻,腹泻病定义:,多病原、多因素 大便次数增多（24小时内排便 次数3次）、性状改变 营养不良,生长发育障碍及死亡,分类,根据病程分类急性腹泻：病程低于2周迁延性腹泻：病程在2周与2个月之间慢性腹泻：病程长于2个月对腹泻患儿进行脱水与电解质紊乱评估病因评估针对慢性腹泻患儿：消化吸

6、收功能、营养状况、生长发育评估,急性腹泻的病因,肠道感染（病毒、细菌和寄生虫）、消化不良(肠功能紊乱)和抗生素治疗等,小于12月龄婴儿腹泻的主要病原轮状病毒 诺克病毒腺病毒沙门菌病毒感染可占全部病例的87%,急性腹泻的主要表现,急性水样便 （约70%） 病毒或产肠毒素细菌感染黏液脓性、脓血便（约30%）多为侵袭性细菌感染水电解质、酸碱平衡紊乱全身性表现,根据粪便性状、发病季节、年龄及流行情况估计初步病因，有条件可进行实验室检测,急性腹泻临床评估,脱水及疾病严重程度的评分系统,儿童临床脱水量表,0分：无脱水； 1-4分：轻度脱水； 5-8分：中度/重度脱水,急性腹泻诊断存在的问题,对病因学检查的

7、必要性认识不足：过分注重治疗，轻检查诊断技术水平有待提高：时机；标本留取规范化；特殊取材方法如结肠镜检时取材等,急性腹泻的治疗原则,低渗口服补液，预防/纠正脱水继续喂养补锌合理用药,一般急性腹泻，微生物检查与药物治疗，特别是抗生素使用是没有必要的,WHO推荐低渗口服补液,对于非霍乱导致的腹泻，低渗性口服补液盐与标准口服补液盐比较：发生呕吐的概率更低大便排泄量更少静脉补液的发生率也更低,补液方法与指征,口服补液：腹泻初起，脱水不明显或轻度脱水，呕吐不频繁者鼻饲补液：当口服补液不可行时，通过鼻饲方式进行补液是一个更好的选择性静脉补液指征：休克；中重度脱水或严重酸中毒；脱水情况恶化、口服或肠内补液无

8、好转；口服或鼻饲补液时仍持续呕吐；严重腹胀或肠梗阻,急性腹泻患儿的喂养,尽早恢复喂养，改善肠腔渗透压，缩短腹泻病程，并改善营养状况调整饮食5岁以下急性腹泻儿童，使用无乳糖配方，可缩短病程，减少住院时间,母乳喂养儿的急性腹泻,继续母乳喂养暂停辅食缩短每次喂乳时间少量多次喂哺,喂奶后出现下列情况,大便量和次数明显增多（呈水样稀便，带酸臭味)呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻测大便pH0.5%,应考虑继发性乳糖酶缺乏，并采取无乳糖配方奶喂养,人工喂养儿的急性腹泻,6个月以下：继续饮食轻症腹泻患儿：原配方奶喂养较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂哺,6个月以上：用已经习惯的

9、平常饮食选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方）,脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养对重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时可加用静脉营养,慢性腹泻常见原因,感染过敏(食物不耐受)先天性酶缺陷(乳糖酶缺乏)免疫缺陷肿瘤药物因素等, 其中以感染性腹泻最为常见,慢性腹泻的诊断,明确病原诊断 常规细菌培养、病毒分离培养外，必要时进行真菌与寄生虫方面的检查。基础疾病诊断 免疫缺陷病等其他混合因素诊断 如过敏性因素、肠吸收不良等，继发性双糖酶的缺乏等并发症诊断,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是

10、否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,慢性腹泻治疗措施,合理使用抗感染药物肠粘膜保护剂与修复剂肠道微生态制剂营养支持治疗内环境平衡维持饮食调整并发症与合并症处理中医辨证治疗,病因治疗,控制感染 病毒性腹泻、非重症腹泻及某些细菌引起的分泌亢进为主的非炎性腹泻不应使用抗生素。对不需要抗菌治疗者，如果滥用抗生素，可能导致肠道菌群失调，延长排菌时间，促进耐药性的发展或继发真菌性肠炎、伪膜性肠炎，

11、使治疗更加困难。,抗生素使用原则首选窄谱抗生素，把一些广谱、强效、新型、价格昂贵的抗生素作为备用药。需要联合或交替使用抗生素时,尽量避免耐药株的产生。避免不必要或过多、过长地使用抗生素。抗生素选择应参考当地细菌和药敏监测情况而定。探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义。,其他伴随因素治疗,牛奶蛋白过敏、乳糖酶缺乏或单糖吸收不良通常对食物回避试验性治疗有效肠源性肢端性皮炎补锌治疗,世界卫生组织（WHO）/联合国儿童基金会建议: 补锌,急性腹泻病患儿每天服10-20mg锌 6M 10mg/d 6M 20mg/d疗程 10-14d减少粪便

12、排出量减少腹泻的次数缩短病程2-3月中腹泻发病率下降,其他治疗,肠粘膜保护剂: 朦脱石散微生态疗法:,咳 嗽,咳嗽分类,急性咳嗽: 病程在2周内;亚急性咳嗽:病程在2-4周;慢性咳嗽: 病程超过4周.,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒: 临床表现为鼻咽部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热 注意排除某些疾病的前驱表现: 治疗: 对症处理: 小儿艾畅(伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬): 鼻塞、咳嗽者 小儿氨酚磺那敏（乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、人工牛黄）：适用于有发热表现为主的感冒； 美敏伪麻溶液（蕙菲宁：氢溴酸右美沙芬、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏 ）：流涕、喷嚏

13、、鼻塞、咳嗽等,急性气管-支气管炎： 注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。治疗：以对症处理为主；化痰为主，少用镇咳药； 抗生素的应用： 指征：咳脓性痰或外周血白细胞增高者； 或病程超过5天以上，咳嗽持续或加重者； 或病程3天以上，感染中毒症状明显者；,肺炎,常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫非典型肺炎病原肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)、衣原体和嗜肺军团菌等典型肺炎病原肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)等真菌及原虫感染，本指南不作叙述。,不同年龄儿童CAP的病原情况,临床特征,发热、

14、呼吸增快、胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、喘鸣、湿罗音呼吸增快60次min2月龄RR50次rain15岁RR 140次min5岁RR30次minRR70次min常提示低氧血症呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者，可考虑为难治性MP肺炎,严重度评估,2月龄5岁CAP儿童重度肺炎出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症极重度肺炎出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍 (嗜睡、昏迷、惊厥)之一者,并发症肺内：

15、胸腔积液、脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭肺外：包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等,住院指征,有下列1项者呼吸空气条件下，SaO%092(海平面)或090(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR70次min(婴儿)，RR50次min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响；呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液

16、或短期内病变进展者；拒食或有脱水征者；家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下患儿。,收住或转至ICU的指征,具备下列1项者：吸人氧浓度(FiO：)0.6，Sa02 0.92(海平面)或0.90(高原)休克和(或)意识障碍呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,放射学诊断评估,一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象胸片难以明确肺炎部位和范围者

17、需同时了解有无纵隔内病变胸片显示大叶性肺炎或肺不张临床怀疑间质性肺炎鉴别诊断需要,在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎胸片征象对CAP病原学的提示性差对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查,下列情况之一者应强调复查胸片临床症状无明显改善且有加重或在初始48-72 h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查间质性肺炎应有CT复查,实验室检查,急性期反应指标：ES

18、R、CRP、 PCT浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP氧饱和度监测CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度,病原学检查拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但sP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的14是MP感染的确诊依据有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养,治疗,原则轻度CAP可以在门诊家中

19、治疗，由社区乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗重度CAP应收住院治疗，选择区县级及以上医院,对症支持治疗氧疗海平面、呼吸空气条件下，Sa02092或PaO260 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)应予吸氧应每4小时监测体温、脉率、RR和脉搏血氧饱和度液体疗法鼻胃管的应用：选择小号胃管，少量多次喂食静脉补液总液量按基础代谢正常需要量的80计算补液种类应为510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45：I应监测血清电解质胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用,CAP使用糖皮质激素的指征下列情况可以短疗程(35 d)使用糖皮质激

20、素喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素糖皮质激素的剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙1-2 mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松5-10 mg(kgd)或地塞米松02-0.4 mg(kgd),抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但须注意混合感染的可能性病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多有效和安全是选择抗菌药物的首要原则轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗

21、菌药物联合使用仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，序贯疗法值得推广,抗病原微生物治疗初始治疗均是经验性的抗生素的选择轻度CAP：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类，若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服对4月龄5岁CAP，首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等如怀疑早期sA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼,重度CAP：多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一 阿莫西彬克拉维酸(5：1)、氨苄西彬舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)； 头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟。使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d,胸腔穿刺引流212的CAP患儿有胸腔积液，最常见于细菌性肺炎(包括sP、化脓性链球菌以及sA等)，积液量的多少和患儿呼吸窘迫的程度是决定治疗方案的重要因素支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊治有效,谢谢,