川崎病诊断和治疗进展.ppt

1、川崎病诊断和治疗进展,川崎病（Kawasaki disease，KD），又名皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous lymphnode Syndrome，MCLS) 日本川崎富作1967年首先报道。 病因、发病机理不明。 是以全身血管炎为主要病变急性热性发疹性疾病，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或栓塞，甚至导致心肌梗死。,病因和发病机制,病因未明。 呈一定的流行性、地方性，临床有发热、皮疹等，推测与感染有关，但尚未证实。 本病急性期存在明显免疫调节异常，免疫活化细胞激活是KD的基本免疫病理改变。,川崎病的主要病理改变为全身性非特异性血管炎 早

2、期为全身微血管炎 两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，尤其是冠状动脉多易受累，部分病例在急性期形成动脉瘤急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎。除血管系统外，全身器官如消化、神经系统、肾、关节及皮肤等部位的血管亦可受损,诊 断,A:发热持续5天以上B:1.四肢末端变化：在急性期有手足硬性水肿，掌（跖）及指（趾）端有红斑；在恢复期，甲床被膜移行处有膜样脱皮。2.皮疹：多形性红斑，躯干部多，不发生水疱及痂皮。3.两眼

3、非化脓性结膜炎。4.口腔粘膜：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血。5.急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径1.5cm。符合上述主要症状4项以上者即可诊断。C：疾病不能被其他已知疾病所解释。,第三届国际川崎病会议修订的诊断标准（1988年12月修订）。,诊断标准6项中只有4项或3项，但在病程中UCG或ANGI证明有冠状动脉瘤者（多见于8岁年长儿）诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强（次型冠状动脉扩张少见）。应除外其他感染疾病（病毒性感染、溶血性链球菌感染等）,非典型KD的诊断,BCG接种处再现红斑血小板数明显增多CRP、ESR明显增加UCG：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强心脏杂音（S

4、M或心包摩擦音）低蛋白血症、低钠血症,非典型KD诊断的参考项目,心血管的并发症,心脏和冠状动脉受累多发生在起病16周。心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏，尤其是冠状动脉多被侵犯，部分患儿可形成冠状动脉瘤，如冠状动脉瘤发生钙化、狭窄及血栓，可导致心肌梗死甚至猝死。 KD血管并发症表现谱 冠状动脉 （） 一过性扩张（急性期） 247/923 （26.7） 冠状动脉瘤 263/1545 （17.0）1991-1993（IVGG-原田记分） 14/190 （7.3）全身动脉瘤（腋、髂、肾等） 23/1545 （1.7）心包炎或心包积液 212/1236 （17.1）心肌炎 50 （可能）心肌梗死 2

5、1/1540 （1.3） 死亡 8/1545 （0.55）,冠状动脉炎多为扩张，其中一部分发展为冠状动脉瘤，冠状动脉瘤的发病率是1530（急性期为治疗者）。在急性期后，炎症消失，动脉瘤消退；冠状动脉瘤持续存在，部分病例发展为冠状动脉狭窄闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗塞等，并可引起猝死。 冠状动脉瘤的诊断： 冠状动脉造影、二维超声心动图及电子束CT。,冠状动脉瘤,冠状动脉瘤的自然病程 Kato等对川崎病急性期后810例患儿经选择性冠状动脉造影，发现冠状动脉瘤191例（20.15），其中171例经11.5年后造影复查，发现99例（58）冠状动脉瘤消失。余72例（42）仍有异常改变。个别患儿发展为冠

6、状动脉狭窄或阻塞性变，引起心肌缺血、梗死。 冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄病变，狭窄病变多于发病后47周开始发生，表现为节段性狭窄及限局行狭窄，多导致缺血性心脏病。,高危因素 冠状动脉瘤的最大直径8mm以上；冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状；急性期发热持续21天以上；急性期单独使用皮质激素；发病年龄2岁以下。 临床特点：多在休息、安静或睡眠中突然发生（占63）；多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛、呕吐等消化道症状，婴儿主诉胸痛者少（可能与年龄有关），亦可表现呼吸困难、心力衰竭、心律失常；无症状者占较大比例（占77，73/95），此为川崎病并发心肌梗死的特征；心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉

7、阻塞部位有关。 心电图检查：异常Q波;Q/R比例0.3;QS波形。,冠状动脉瘤并发心肌梗死,治 疗,治疗目的 控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。 阿斯匹林（ASA）：为治疗本病首选药物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用机制是抑制环氧酶、减少前列腺素的合成。口服剂量为3050mg/(kg.d) ,热退后510mg/(kg.d)。,急性期治疗,静脉注射丙种球蛋白（Intravenous Gamma globulin, IVGG） 目前多主张早期（发病7天内）应用。IVGG疗法的效果：单用阿司匹林组，急性期冠状动脉扩大性病变发生率为3545；阿斯匹林和IVGG连用组, 发生率为152

8、5。 已形成冠状动脉瘤者, 采用IVGG组动脉瘤退缩有较单用阿司匹林组早的倾向。,IVGG疗法的适应症，美国心脏协会（AHA）提出川崎病患儿全部均使用IVGG疗法。日本川崎病研究组IVGG疗法适应症为冠状动脉瘤的高危病儿：白细胞12109/L；血小板3503109/L；CRP强阳性；红细胞压积0.35；血浆白蛋白38）持续48小时者。,发热不退（38）CRP不下降白细胞数（尤其中性粒细胞）不下降血浆白蛋白降低（尤其3g/dl）血小板数减少血FDPE/D二聚物和2微球蛋白不下降UCG：冠状动脉辉度增强,KD对大剂量IVGG耐药的判断,重复IVGG；皮质激素；乌司他丁；抗细胞因子疗法。,IVGG不反应者（耐药）对策,急期后治疗 阿斯匹林 口服剂量为510 mg/(kg.d)，每日一次。最近有人推荐口服剂量为25mg/kg，每12日1次，亦有良好疗效。 双嘧达莫（潘生丁）可抑制磷酸二酯酶，使血小板内环磷酸腺苷浓度最高，而产生抗血小板作用。通常用量为12 mg/(kg.d)，分23次服。因抗血小板作用较弱，目前不主张单独应用。 冠状动脉狭窄病变的经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA） 冠状动脉病变的外科手术治疗,THANK YOU !,