抑郁障碍及其相关问题王学军.ppt

1、抑郁障碍及其相关问题,抑郁障碍及其相关问题,一、概述二、流行病学三、病因与发病机制四、临床表现五、抑郁情绪与躯体疾病六、诊断七、治疗与预后八、预防抑郁复发,一、概 述,抑郁障碍的概念 抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,概 述 2,抑郁障碍包括： 抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质

2、所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。,抑郁障碍的现状 1,1990年全球疾病负担抑郁症排第五位2020年抑郁症将成为第二大疾病负担抑郁症导致工作、学习及生活能力下降，自杀增加综合医院门诊1/10、住院1/3病人患抑郁症，其中不到一半被识别慢性躯体疾病伴发抑郁症比例高，影响疾病康复抑郁障碍复发率高，高达80 %,抑郁障碍的现状 2,抑郁障碍的影响：抑郁症是危害全人类身心健康的常见病；在世界范围内致残性疾病的排行中抑郁症位居第四。抑郁症的危害仅次于缺血性心脏病。WHO：全球抑郁症的患病率为3%5%。1994年上海一项调查发现，抑郁症的患病率为5%。我国抑郁症患病率的最低估计为2%，即2600万患

3、者。,抑郁症的现状 3,值得注意的是，大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗（治疗率10%-20%）。WHO在15个国家协作研究：非精神科医生对抑郁症的识别率为55.6% .上海：识别率仅21%。,抑郁症的现状 4,抑郁症患者就诊机构的选择及相关因素： 62.5%的抑郁症患者首诊选择综合医院; 52.5%的抑郁症患者认为自己患的是躯体疾病; 躯体症状突出; 病程长 发病到就诊的时间:平均4个月，,抑郁症的现状 5,综合医院的患者中，抑郁症的患病率较高：内科住院的患者中有22%33%可诊断出患有抑郁症及相关心理障碍；20%45%的癌症患者在不同的病程和疗程中发生重症抑郁或广泛性焦虑障碍；40

4、%的帕金森及33%的中风患者出现抑郁症；约1/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应；22%的晚期肾病患者，1418%的糖尿病患者伴有抑郁症。,WHO：全球抑郁症的患病率为3%5%上海一项调查（1994）发现，患病率为5%,二、流行学,流行学 2,2003年4月，北京市进行抑郁障碍的流行病学调查发现：抑郁障碍的终生患病率为6. 87%，男性终生患病率为5. 01%(137/2735)，女性终生患病率为8. 46%(137/3191)。时点(月)患病率为3. 31%（年患病率为4.12%），男性时点患病率为2. 45%(67/2735)，女性时点患病率为4. 04%(129/3191)。,流行学 3

5、,发病率女性高于男性原因可能有： 雌激素的作用 社会文化影响：女性容易承认、表达自己的情绪 社会分工：琐碎事，家务事 婚姻：家庭不和，离婚者多,三、病因和发病机制,病因不明，原因多样：致病因素众多，未发现一种占主导地位多源性、异质性（非同源性）,病因和发病机制,遗传因素家系研究、双生子研究、分子遗传学研究神经生物学因素神经传递异常、神经生理异常、神经内分泌异常素质和躯体因素体质体型学说、早年经历和人格特点、躯体状况和疾病心理社会因素负性生活事件、生活状况、社会支持,病因和发病机制：遗传研究,遗传学研究的主要方法： 群体调查； 高发家系研究； 双生子研究；双卵双生子发病一致率12-38 ；单卵双

6、生子一致率69-95 寄养子调查；亲生父母患病率31：养父母患病率仅为12 细胞和分子遗传学研究；,病因和发病机制：遗传研究,遗传学研究资料表明： 与遗传因素明显有关，但尚不能确定它是一种遗传病。但倾向为多基因遗传 先证者的亲属患本病的机率高于一般人群10-30倍。血缘关系越近，患病机率越高。 单卵双生（MZ）和双卵双生（DZ）同病率存在差异。,躁狂和抑郁的生化机制,5-HT缺乏易患素质,NE、DA不足抑郁,NE、DA亢进躁狂,病因和发病机制：神经生化,耗竭脑内5-HT和NE的药物可导致抑郁：利血平使脑内5-HT和NE活性增高的药物可缓解抑郁：三环类抗抑郁剂, SSRI等抑郁症患者尿中NE代谢

7、产物MHPG排出较对照组低脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸含量在抑郁期减少,病因和发病机制：神经生化,目前比较一致的观点： 与情感活动有关的生物胺包括：多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、乙酰胆碱、 -氨基丁酸。 情绪障碍与生物胺代谢变化有关活性胺在突触间隙的含量相对不足可引起抑郁状态，含量相对过剩可引起躁狂状态.,病因和发病机制：神经生化, 两种胺代谢障碍的可能性比一种胺代谢障碍的可能性更大。 抑郁症存在生化异源现象。 肾上腺素能和胆碱能平衡假说。,病因和发病机制：心理社会因素,负性生活事件与抑郁情绪关系密切 负性生活事件：主要包括婚姻状况、经济状况、生活事件 即不愉快、有“丧失感”，令

8、人失望的生活事件。,四、临床表现,（1）抑郁状态的基本心境 情绪抑郁（低落） 情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应，而是一种病理性的情绪体验。,临床表现 2,应符合以下条件： 抑郁情绪妨碍了社会功能（如工作、学习和人际交往能力），或为此感到痛苦，寻求医生的帮助； 抑郁情绪持续时间长，一般超过二周以上； 往往伴有相应的认知和行为的改变。,临床表现 3,抑郁症患者典型的仪表仪容 紧锁眉头，呈“”；目光黯然无神，凝视地面，面目表情缺乏变化。衣着随便，不修边幅，给人一种穷困潦倒的感觉。行动缓慢。,临床表现 3,临床表现 4,（2）抑郁情绪的具体化表现丧失兴趣，不能体验乐趣。 对于一个原本是位兴趣爱

9、好广泛的人， 这一点往往很明显。此时对既往嗜好、娱乐活动都没有兴趣，患者闭门独居，疏远亲友，回避社交。许多患者称愉快不起来， 丧失了快感。,临床表现 5, 精力不足、缺乏积极性。 抑郁症患者常显得疲乏无力，感到精力不足。缺乏积极性和主动性。工作上拖拉、积压，效率下降。生活上懒于操持家务；严重时甚至连吃、喝、个人卫生都不顾。,临床表现 6, 自我评价过低。 这是抑郁症患者特有的思维方式，存在明显的推理逻辑错误，往往在缺乏充足根据的情况下，对自己进行全面否定。是产生无价值感、自责自罪感、耻辱感和悲 观厌世的根源。,临床表现 7, 无助感和无望感： 感到自己处于孤立无援的境地，前途灰暗、看不到光明、

10、毫无希望。,临床表现 8, 感到生活没有意义： 不只是感到某一种具体的活动没有意义，而是生活中的一切都没有意义，生活本身就没有意义，逐渐出现悲观、消极甚至出现自伤、自杀。,临床表现 9,抑郁症与自杀问题：自杀可由各种原因引起，抑郁症是最常见的原因之一；自杀是抑郁症最严重的合并症，预防自杀总是应该放到优先的地位；最有效的预防方法是积极治疗；,临床表现 10,自杀可在疾病开始好转时期出现，不一定在最严重时出现；自杀可毫无征兆，突然发生；自杀可采取十分意外的形式，或需忍受极大痛苦的方式；病情不符合规律突然“好转”，提示病人准备自杀，以假象麻痹周围人；患者可先杀受其抚养的人，然后自杀。,临床表现 11

11、,抑郁症自杀的七分规律反复发作的抑郁症有1/7自杀70%的自杀者患抑郁症70%的自杀者在自杀前曾看过医生，但只有15服用过抗抑郁药，有50的患者依从性差自杀占美国死亡原因的第 7 位,临床表现 12,1.家族中有过自杀的成员；2.有强烈的绝望感及自责、自罪感；3.有严重的精神性焦虑4.以往有自杀企图者；5.有明确的自杀计划者；,6.有物质滥用7.存在不良心理问题，严重生活事件；8.并存躯体疾病；9.缺乏家庭成员的支持；10.年老者比年轻者、女性比男性自杀的危险因素高。,抑郁症患者自杀危险因素：,临床表现 13,精神活动普遍的抑制注意力困难；记忆力减退；思路闭塞，联想困难；动做缓慢；严重时不语、

12、不动、不食，可达木僵。,临床表现 14,（3）抑郁症的躯体化表现 抑郁症不仅只有心理方面的症状，还存在各种躯体或生物学症状，也即抑郁症的躯体化表现。更应当引起我们重视，因为这对患者的影响更具体更直观，患者往往感到非常痛苦，要求予以治疗。,临床表现 15,临床表现 16,睡眠障碍 入睡困难 睡眠不实 早醒,临床表现 17,昼重夕轻 凌晨醒来，醒后再难入眠。此时心情为一天的最低点，一切症状都加重。无论是情绪还是精力，都以清晨或上午最差，下午或傍晚逐渐好转。,临床表现 18,食欲不振或增强；躯体不适主诉较多； 体重减轻 ；性欲减退或消失。,临床表现 19,（4）常见的伴发精神症状： 妄想、幻觉、焦虑

13、,临床表现 20,（5）抑郁症状的分类与总结A. 心理症状 指抑郁情绪、悲观与绝望的心理体验。,临床表现 21,B. 功能症状 对社会生活、人和事方面的兴趣下降 享受能力下降 工作能力下降,临床表现 22,C. 躯体症状 包括睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、性欲减退、月经失调以及躯体不适主诉。,五、抑郁情绪与躯体疾病,抑郁情绪的不利影响：引起人体免役功能低下造成躯体疾病的康复延缓增加医疗费用的支出增加躯体疾病的死亡率,抑郁情绪与躯体疾病,躯体疾病伴发抑郁情绪的发生率内科门诊具有抑郁征象者占22%33% 。脑血管疾病：30%49 % 。心血管疾病：心肌梗塞后35%符合抑郁。癌症：20%45%的癌症

14、患者伴有抑郁情绪,抑郁情绪与躯体疾病,抑郁与躯体疾病的关系：1. 抑郁可能诱发或促发躯体疾病；2. 抑郁是躯体疾病的一种直接后果；3. 抑郁可加重躯体疾病的痛苦；4. 躯体疾病导致既往所患抑郁症复发；5. 躯体症状是抑郁情绪的具体化表现。,六、诊断,症状的确认：完全取决于病史采集和精神检查；症状特点：情感低落为主，伴迟钝，意志行为减少，知、情、意三者协调；病程特点：青壮年起病，反复发作性病程，间歇期精神正常；体检及辅助检查：多为阴性，或躯体疾病与情感性精神障碍无关；家族史阳性：有助于确立诊断；,CCMD-关于抑郁症的诊断标准,症状学标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述症状

15、中的4项：1. 对日常活动丧失兴趣，无愉快感；2. 精力明显减退，无原因的持续疲乏感3. 精神运动性迟滞或激越4. 自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度5. 联想困难，自觉思考能力显著下降6. 反复出现想死的念头，或有自杀行为7. 失眠，或早醒，或睡眠增多8. 食欲不振，或体重明显减轻9. 性欲明显减退,CCMD 关于抑郁症的诊断标准,严重程度标准：至少有下述情况之一 1. 社会功能受损； 2. 给本人造成痛苦或不良后果。排除标准： 1. 不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依 赖性物质所致精神障碍 2. 可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。 若同时符合

16、精神分裂症的诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情 感性精神病的诊断标准,七、治疗与预后,抑郁障碍的治疗目标：提高抑郁障碍的临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状消失。预防复发,治疗与预后,80-85%的患者治疗有效治疗可使大部分患者恢复病前水平充分的疗效需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好,治疗与预后,治疗方法：抗抑郁药治疗电抽搐治疗心理治疗睡眠剥夺治疗和光照治疗,治疗与预后,抗抑郁药物治疗用药原则： 1.全程治疗，确保足量、足疗程 2.急性期治疗6-8周 3.巩固期4-6月 4.维持治疗第一次发作6-12月；第二次3-5年；第三次应长期

17、维持,治疗与预后,一、三环类抗抑郁药禁忌证和适应证 严重的心、肝、肾疾病，癫痫，急性窄角型青光眼。 12岁以下儿童、孕妇，以及前列腺肥大患者慎用。 禁止已知过敏，禁止与MAOIS联用。,治疗与预后,三环类抗抑郁药丙米嗪有振奋作用，适用于迟滞性抑郁，且不宜在夜间服用，以免引起失眠。小剂量可用于治疗儿童遗尿症。阿米替林有镇静作用和抗焦虑作用，适用于激越性抑郁，能改善睡眠。氯丙米嗪不仅用于治疗抑郁症，也用于治疗强迫症。多塞平抗抑郁作用较弱，但镇静及抗焦虑作用强。,治疗与预后,三环类抗抑郁药治疗剂量一般为50250mg/d，缓慢加量，分次服用。长期使用后减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失

18、眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状、抽动等。不良反应：抗胆碱能作用；心血管作用；其他。,治疗与预后,二、选择性5-HT再摄取抑制药 常用的药物： 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。 优 点： 抗胆碱能作用，心血管作用小。,治疗与预后,治疗与预后,不良反应 神经系统：头痛、头晕，紧张、失眠，乏力，口干，多汗。 胃肠道：恶心、呕吐、厌食、便秘。 性功能障碍：阳痿、射精延迟、性感缺失。 高5-HT综合症：肌阵挛、眼球震颤、肌强直，意识障碍。,治疗与预后,三、5-HT和NE再摄取抑制剂 代表药物：文拉法辛 包括速释制剂（博乐欣）和缓释制剂（怡诺思）,治疗与预后,禁忌证和适应证： 无特殊禁忌证，禁

19、与MAOIS联用。 适应证主要为重性抑郁、焦虑障碍及难治性抑郁障碍。剂量范围：75300mg/d不良反应：安全性好，不良反应少。不良反应与剂量有关，中高 剂量时血压可能升高。,治疗与预后,四、选择性NE再摄取抑制剂 马普替林、地昔帕明等对突触前膜NE再摄取抑制作用很强，但对其他受体也有影响。 瑞博西汀是真正意义上的选择性NE再摄取抑制剂。特点：达峰时间约2小时，半衰期14小时。治疗量4mg,2/d。,治疗与预后,五、2 拮抗和5-HT2 、5-HT3拮抗米安舍林：用于各种抑郁障碍，特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患者。治疗剂量3090mg/d。米氮平：适用于抑郁伴失眠、焦虑者。,治疗与预后,六、单

20、胺氧化酶抑制药 目前代表药为可逆性MAOI吗氯贝胺，主要选择性抑制单胺氧化酶A，常用剂量300600mg/d，分23次服用。不良反应有头痛、头晕、恶心、口干、便秘、失眠。与酪胺含量高的食物（如奶酪、啤酒等）同服可能引起高血压。,治疗与预后,抑郁症治疗的原则:明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生,治疗与预后,综合医院需要转诊有自杀企图者症状迁延超过3周者躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者有抑郁症状，同时家族史中有自杀者有抑郁症状，同时家族中有精神

21、病者以往曾经有过发作，且程度较重者,治疗与预后,应向患者的解释：抗抑郁疗效2周左右才出现；而副作用出现 较早，不过随治疗时间延长减轻消失。解释常见的副作用，如嗜睡、不安、恶心、便秘等。饮酒。老年病人应注意体位性低血压。治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励 继续服药。,治疗与预后,依从性又称为顺从性，遵医行为等指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求(处方)相符合的程度这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和转归起着决定性的影响。,治疗与预后,患者为何拒绝吃药？认为没必要认为自己根本没有“精神病”对药物本身不太放心，包括： 安全性 长期服

22、药对健康的影响 是否有可能吃药成瘾药物的费用问题,治疗与预后,多数预后良好，虽反复发作，仍可缓解，且间歇期正常。70%病后保持良好社会功能，20%社会功能受损，10%完全丧失社会功能。部分有自发缓解倾向，15%左右转为慢性。导致慢性化的因素：发作次数多、发病年龄大、病期持续长、合并躯体疾病、有阳性家族史、缺乏社会支持和人格长期适应不良等。,难治性抑郁症的治疗,难治性抑郁症的概念： 1. 2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药治疗 2. 足够剂量 3. 足够疗程治疗（6周以上） 无效或收效甚微 难治性抑郁症约占抑郁症的10-20 ,难治性抑郁症的治疗,诊治难治性抑郁症应注意几个方面问题： 1.诊断

23、是否准确 2.是否伴有精神病性症状 3.治疗是否适当 4.不良反应是否影响达到治疗剂量,难治性抑郁症的治疗,5.患者依从性如何6.治疗方式是否合适7.治疗结果评价是否准确8.是否患躯体疾病,难治性抑郁症的治疗,治疗：增加抗抑郁药的剂量抗抑郁药合并增效剂： 锂盐、丙戊酸盐、抗精神病药、抗焦虑药物、甲状腺素等抗抑郁药联用： 如SSRI与SARIs、SSRI和SNRI等合并电休克治疗,八、预防抑郁的复发,患者复发的危险性因素：1.治疗结束后，仍有明显的抑郁（自评量表评定）；2.治疗后仍有消极思维方式；3.长期治疗或有复发史者；4.继续生活于应激环境中，或对其生活很不满意；5.同时存在其他医学问题。,预防抑郁的复发,无故情绪不高；睡眠习惯的改变；注意力不集中；不愿参加日常的社交 活动；,精力下降；记忆力减退；容易生气；对平时感兴趣的事或活动失去兴趣,复发的先兆：,预防抑郁的复发,预防复发的策略：对复发危险性较高的患者在治疗结束后的2年里，需要认真而规律的随访；让患者的伴侣或照顾者也参与到预防复发之中；有3次以上重症抑郁发作的患者一般应长期服用抗抑郁药；学会应对日常生活、工作中困难的技巧；预测和应对可能导致复发的高危事件。,思考题,1.抑郁症的诊断标准2.抑郁症治疗目标3.抑郁情绪与躯体疾病的关系4.难治性抑郁症的治疗5.抑郁症治疗原则,谢谢！,