心力衰竭与血流动力学.ppt

1、心力衰竭临床问题，兼谈血流动力学变化与药物选择,郑州大学第一附属医院心内科张菲斐,为什么要重视血流动力学？,心力衰竭的实质就是血流动力学紊乱；不同类型心衰血流动力学变化不同；心衰急性和慢性阶段血流动力学特点也不相同；血流动力学的简单含义就是前、后负荷，或心脏充盈压及外周阻力、心排量；把握心衰血流动力学特点是正确选择药物及其他措施的关键。,心力衰竭类型,EF降低心衰（EFrHF）EF保留心衰（EFpHF）急性失代偿心衰（ADHF）,正常的血流动力学意味着心脏：,前后负荷正常；解剖结构正常；供血系统（冠脉）正常；电生理活动正常；机械活动正常；,正常的心功能决定于下列因素：,正常的前后负荷正常的心肌

2、舒缩功能正常的冠状动脉循环正常的瓣膜启闭功能正常的心包结构正常的心率、节律心房心室顺序收缩左右心室同步收缩,关于心衰的定义和诊断,心力衰竭是一种临床综合征，任何原因使心脏结构或功能受损而致心室充盈或排血异常。心衰的诊断依靠临床表现（症状及体征），并不存在单一的心衰确诊方法。虽然绝大多数心衰原因是左室心肌受损，但心包、瓣膜、大血管异常同样会出现心衰的临床表现；不能把心力衰竭简单等同于心肌病或左室功能障碍。,名称解释,EFrHF：表示左室扩大及收缩功能降低，绝大多数合并舒张功能障碍，是抗重构对象；EFpHF：表示左室内径正常、舒张功能障碍，收缩功能是否绝对正常存在争议，无抗重构证据；扩张型心肌病：

3、专指病因为特发性、家族性、心肌炎、酒精性、药物性、代谢性；缺血型心肌病：因冠脉病变所致的扩张型心肌病；非缺血型心肌病：因高血压、心脏瓣膜病所致的扩张型心肌病。,心力衰竭的阶段或分期,心力衰竭是各种心血管疾病最后阶段（心血管疾病的最后堡垒）各种心血管疾病都可看做是心力衰竭的不同阶段防治各种心血管疾病（甚至控制各种危险因素）最终目的都是为了避免进展到心力衰竭,心衰的分期系统,阶段A：前心衰阶段（有危险因素，无结构异常、无心衰）；阶段B ：前临床心衰阶段（有危险因素、有结构异常、无心衰）；阶段C：临床心衰阶段 （有危险因素、有结构异常、有心衰临床表现）；阶段D：难治性终末期心衰,阶段A（有危险因素，

4、无结构异常、无心衰）,发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。,阶段B （有危险因素、有结构异常、无心衰）,发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、EF值减低或舒张功能不全）干预措施：A 期所有措施，合适人群应用ACEI/ARB、受体阻滞剂。,阶段C：

5、（有危险因素、有结构异常、有心衰）,临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常+既往或目前有心力衰竭症状。干预措施：A、B两期所有措施；无禁忌症全部使用ACEI、 受体阻滞剂；存在液体潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。,阶段D：难治性终末期心衰,心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、低钠)，需多次和延长住院接受强化治疗。干预措施： A、B、C期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措

6、施；临终关怀。,分期系统与NYHA心功能分级的关系,这种四期分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级，后者主要用于评判阶段C或阶段D期心衰病人症状的严重性，属医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。,分期系统与NYHA心功能分级的关系,四期分期系统相对稳定，如有心衰临床表现的阶段C病人，其NYHA可在I到IV级间变化，但不可能属于阶段B。因此，即使患者处于NYHA I级，阶段C的推荐治疗仍然适用。,心力衰竭基本病因,直接心肌受损；心室负荷过重；心室充盈受限,直接心肌受损,缺血性心肌受损（冠心病）；特发性心肌受损（心肌病）炎症性心肌受损（心肌炎）；化学性心肌受损（酒精

7、、抗癌药）；代谢性心肌受损（糖尿病、甲亢、VitB1缺乏）；,心室负荷过重,容量（前）负荷过重：二尖瓣、主动脉瓣返流；房缺、室缺；动脉导管未闭；压力（后）负荷过重：主动脉瓣狭窄；主动脉缩窄；严重未控制高血压 ；肺动脉高压；,心室充盈受损,二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；限制性心肌病；,在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中， 以“重症病毒性心肌炎”和“原发性扩张型心肌病”的临床表现最重、预后最差；前者病因难去除、后者病因不明；,心肌炎的临床谱差异很大，轻者可无症状或仅有非特异性胸闷、ST-T改变、早搏，重者可出现心脏扩大、心力衰竭、心动过速、房室传导阻滞、心包炎甚至猝死。近年来酷似急性冠脉综合征的心肌

8、炎也常有报道。,心肌炎病理改变,实质性病变（心肌细胞变性、肿胀、 坏死、 溶解）间质性病变（心肌间质水肿、炎性细胞浸润）按病变范围（局灶性、弥漫）,正常心肌组织切片,局灶、间质性心肌炎,局灶、实质+间质,弥漫性、实质+间质,弥漫性心肌细胞断裂、溶解，间质广泛水肿，大量炎性细胞浸润,病毒性心肌炎发病机制：,病毒直接作用；免疫损伤；生化机制：氧自由基；缺血机制：微血管内皮受损及血管内凝血；,心肌炎治疗无特异手段,强调休息和增加营养；改善心肌代谢及抗氧化治疗：大剂量维生素C的疗效最为肯定，不仅能清除氧自由基，而且其酸度不影响心肌细胞代谢也无明显毒副作用。曲美他嗪也建议使用；抗病毒国外常用干扰素，国内

9、黄芪有一定地位；糖皮质激素有争议。,激素使用个人经验及荟萃资料：,轻型心肌炎病程在2周以内者，不使用激素；一般情况稳定但心电图表现为房室传导阻滞，可试用冲击量激素35日，如有效改口服维持；一般情况虽稳定但持续存在低热、血沉快及/或心肌酶升高者,病程虽在2周内但出现下列情况之一者试用激素：,高度房室传导阻滞伴或不伴心源性晕厥者；心脏进行性扩大、常规治疗心衰不缓解者；心源性休克者；复杂室性心律失常者；合并心包积液者；证实合并有结缔组织病者；风湿性心脏炎者；,用法：地塞米松510mg冲击35天，无效停用、有效口服，疗程依具体情况而定。,诊断心衰常用辅助检查,心脏彩超最有价值；胸部X线；心电图；NT-

10、Pro-BNP；,心衰实验室检查：心电图,心力衰竭很少有心电图完全正常者；正常心电图对于排除心力衰竭（尤其是EFrHF）的价值较高；胸前导联出现Q波、LBBB、非特异性QRS波增宽，都是EF值降低较好的预测指标；,NT-proBNP测值范围：,50岁以下450pg/ml支持心衰；50岁以上900pg/ml支持心衰；有肾功能不全1200pg/ml支持心衰；初次测定300pg/ml可排除心衰；心衰治疗后3mg/dl (265mol/L)；血钾5.5mmol/L；收缩压90mmHg（美国指南80mmHg）；心源性休克,受体阻滞剂：适应征,所有左室EF值下降且病情稳定的病人均需使用受体阻滞剂，除非有禁

11、忌症或不能耐受；AMI后无论EF值如何都须使用受体阻滞剂；EF值正常但有心肌受损的B阶段病人，冠心病者常规使用，无强适应证则不必使用。,受体阻滞剂：禁忌症,支气管痉挛或COPD；心动过缓，HR55次/分；II度以上房室传导阻滞；收缩压90mmHg；,受体阻滞剂：不良反应及处理方法,心衰恶化及液体潴留：用阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停阻滞剂，先增加利尿剂量；低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就不停用阻滞剂，可适当减量ACEI，或与ACEI在不同时间段服用；心动过缓：如心率55次/分、有黑朦、或II度以上AVB，应减量至能耐受剂量。,EFrHF为什么不

12、能用非二氢吡啶CCB？,维拉帕米、地尔硫卓虽然与受体阻滞剂一样有负性肌力和负性频率作用，但机制不是通过阻断交感，没有抗重构作用，反而有心衰恶化副作用进一步导致心排量降低。,EFpHF为什么没有抗重构概念？,EFpHF关键血流动力学改变不是低排而是左室充盈压升高；快速降低充盈压、缓解症状是治疗优先考虑；虽然有些EFpHF病人也使用受体阻滞剂、ACEI/ARB，但目的并非抗重构，而是抗缺血、降压、逆转心室肥厚；EFpHF没有长期使用醛固酮受体拮抗剂的证据。,洋地黄：适应证,心脏扩大+低EF值+心衰症状+房颤：洋地黄最佳适应症；为有效控制心室率，应与受体阻滞剂合用；心脏扩大+低EF值+心衰症状+窦性

13、心律患者，只要临床症状明显，也适用洋地黄治疗。,洋地黄：作用机制,抑制细胞钠-钾ATP酶，导致细胞内高钠低钾，钠-钙交换增加，心肌细胞钙浓度增高，收缩力增强；细胞内低钾是洋地黄中毒的原因；,洋地黄中毒表现：,胃肠道症状：最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现；神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱；视觉异常：视力模糊、黄视、绿视；各种类型心律失常：最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。,洋地黄绝对禁忌症：,洋地黄中毒；显性预激并房扑/房颤；频发室早或室速；病窦或II度以上AVB；低钾血症；电复律前后,洋地黄相对禁忌症,肥厚型心肌病；单纯二尖瓣狭窄窦

14、性心律；心包缩窄窦性心率；急性心肌梗死、不稳定心绞痛；高动力性心衰：贫血、甲亢等；肺心病；单纯舒张功能障碍；重症心肌炎。,利尿剂选用原则：,中、重度心衰首选静脉泮利尿剂轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.51.0kg最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日。（中国指南：呋噻米剂量不受限，氢氯噻嗪100mg/日）病情控制后减量至最小有效量长期维持。,利尿过度与利尿剂抵抗,乏力+干体重+BUN、肌酐升高=利尿过度；口渴+液体潴留+低钠血症=利尿剂抵抗；利尿剂抵抗的根本机制是严重低排致抗利尿激素分泌过多和RAS高度激活；解决利尿剂抵抗的根本措施是

15、增加心排量、改善肾灌注；,利尿剂抵抗与低钠血症,见于心衰进行性恶化患者；钠、水均有潴留，但水潴留多于钠潴留；有效循环血量减少而组织间液增加；静脉襻利尿剂配合使用扩张肾血管剂量的多巴胺；联合高张盐水使用,高张盐水的作用,使细胞外液转移至血管内，促进水肿消除；增加肾血流量，克服利尿剂抵抗；易化利尿效果，降低利尿剂的使用剂量及副作用；有可能使心衰病情稳定；,坚定收缩性心衰抗重构理念!,一例典型病例：重症心肌炎后扩张型心肌病,女性，17岁，重症心肌炎后扩心病，三年前入院时不能平卧，两肺湿啰音，奔马律、肝大、尿少，给予各种救治措施病情稳定至干体重后规范化加用倍他乐克缓释片及雷米普利至目标剂量，现患者病情

16、持续稳定已6年。,入院时胸片,开始抗重构治疗时胸片,治疗一年后胸片,入院时心脏ECT,治疗一年半后ECT,治疗一年半后ECT,EFrHF抗重构具体措施：药物剂量,关于舒张性心衰（EFpHF）,在因心衰住院的患者中，有典型心衰临床表现但LVEF正常的比例约占30%60%，一般将这类患者归为舒张性心力衰竭。与收缩性心衰不同，舒张性心衰的诊断和治疗目前尚无统一标准。,心脏舒张功能不全在年轻人中很少见，随年龄增长发生率明显增加，但无心衰临床表现时尚不能诊断为EFpHF。舒张性心衰最常见于老年女性、高血压、冠心病、糖尿病、房颤患者。,各种病因致舒张功能不全的发生机制：,冠心病：功能性因素占主要 缺血的心

17、肌细胞由于能量相对不足先发生主动松弛功能减退，在舒张期不能及时将钙离子泵出细胞外或被肌浆网摄取，导致钙超载。,高血压：结构因素占主要,肥厚的心室壁僵硬度增加；合并冠心病者同时有缺血等功能因素。,糖尿病：,血糖及糖化血红蛋白升高可引起心肌间质纤维化和小动脉玻璃样变，许多糖尿病患者也同时伴有高血压、冠心病。此外，心衰本身可加重胰岛素抵抗，高胰岛素血症反过来又促使心肌肥大和血管壁增厚，进一步加重舒张功能障碍。,房颤：,绝大多数房颤由器质性心脏病所致，本身可能已存在心室舒张功能障碍，发生房颤后由于心房失去了有效收缩，使舒张期心房内残留血液较多，更容易出现心衰症状。,EFpHF诊断：,有典型心力衰竭临床

18、表现超声心动图示心腔大小正常、LVEF45%舒张功能参数异常：E/A1心包、瓣膜结构和功能均正常且排除肥厚性或限制性心肌病BNP升高,EFpHF治疗：,与LVEF减低的心衰相反，几乎没有临床试验证据用以指导LVEF代偿心衰的治疗。因此，目前的观点认为，对这类患者的治疗主要是消除导致舒张障碍的因素和控制症状。,治疗原则：,抗心肌缺血控制高血压控制糖尿病维持正常的心率、心律减少血容量,具体治疗措施,应用受体阻滞剂减慢心率、延长舒张期（无论窦律或房颤）受体阻滞剂有禁忌或效果不佳时改用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓）应用ACEI/ARB逆转心室肥厚是改善舒张功能的长期措施,具体治疗措施,有液体潴留证据

19、时用利尿剂有心肌缺血证据及/或夜间呼吸困难时用硝酸酯类，并须考虑血运重建房颤患者如发作持续时间1年、心房无 明显扩大时尝试复律,注意事项（一）,虽然舒张性心力衰竭患者允许使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，但仍应时刻牢记该药有明显的负性频率和负性肌力作用，对于心力衰竭症状明显、年龄偏大、心率偏慢、LVEF处于临界值的患者，最好不选用，尤其不能与受体阻滞剂合用。,注意事项（二）,舒张性心力衰竭患者一般不使用洋地黄类正性肌力药，但存在快速房颤时，地高辛可以与受体阻滞剂合用以降低心室率。,心衰合并房颤,房颤是心衰最常见的心律失常，增加了栓塞发生率、使心衰症状显现或加重；处理房颤前首先要考虑其持续时间：初发、阵

20、发、短期持续、长期持续、永久？如果是初发或阵发首先治疗诱因、有助于转复窦律：甲亢、电解质紊乱、高血压未控制、二尖瓣病变、外科手术、肺感染或肺功能恶化、急性心肌缺血发作、酗酒,长期持续或永久房颤：控制室率,HFrEF受体阻滞剂阻+地高辛阻+胺碘酮房室结消融+CRT,HFpEF非二氢吡啶CCB/阻CCB+地高辛/阻+地高辛非二氢吡啶CCB+阻房室结消融+起搏,室率控制目标：静息时80次/min，活动时110mmHg时，硝酸酯类为首选；SBP在85-110之间严密监护，如为ACS可用少量硝酸酯；SBP5 g/kg/min才同时有升压和强心作用，但此剂量可能导致低氧血症；小剂量扩张肾血管、辅助利尿作用

21、更被推荐。,急性心衰临床特征与血流动力学联系,干而暖：无液体潴留、无低灌注；湿而暖：有液体潴留、无低灌注；干而冷：无液体潴留、有低灌注；休克早期，也可能为利尿过度。湿而冷：有液体潴留、有低灌注，即心源性休克；,多巴胺与多巴酚丁胺,多巴胺作用于三种不同的受体：多巴胺受体、1受体、受体，不同的剂量范围，以不同的受体兴奋为主。小剂量（ 5 g/kg/min）以兴奋受体为主，具有升压作用。,多巴酚丁胺,主要作用于1和 2受体，作用强度比例为3:1，同等剂量增加心排量的效果优于多巴胺。重度心衰时一般将小剂量多巴胺和中等剂量多巴酚丁胺合用，二者总剂量在215 g/kg/min之间，可更好地起到扩张肾血管、

22、增加心排量的效果。单用多巴酚丁胺心衰不能控制时可与米力农合用。,Braunwald 心脏病学第5版,多巴酚丁胺是一种消旋混合体，因降低主动脉阻抗和系统性血管阻力而降低后负荷，因此，对那些口服或静脉给血管扩张剂、地高辛和利尿剂没有足够反应的大多数晚期心力衰竭患者，多巴酚丁胺优于多巴胺。多巴酚以2g/kg.min开始滴注，并根据病人的血流动力学反应增加滴速，通常不高于20g/kg.min,Braunwald 心脏病学第5版,在晚期心衰患者，常有心脏内去甲肾上腺素储备耗竭，多巴胺与其他直接作用的正性肌力药相比，是一个正性肌力较差的药物。在较高的滴注速率520g/kg.min，由于直接的肾上腺素能受体

23、刺激，引起血管收缩。即使在中等滴速，系统性血管阻力的增高也是常见的，心动过速较应用多巴酚丁胺更明显。,Braunwald 心脏病学第7版,多巴酚：对于多数使用利尿剂没有足够反应的晚期失代偿心力衰竭患者，多巴酚较多巴胺更合适；显著心脏扩大和左室舒张末压升高的患者使用多巴酚时可观察到功能性二尖瓣返流减少，并能轻度降低肺血管阻力；,Braunwald 心脏病学第7版,多巴胺：在晚期失代偿性心衰患者，多巴胺不应当被用作正性肌力药，但可低剂量使用以改善肾灌注，或者中到大剂量使用以增加外周阻力；多巴胺增加外周血管阻力的作用在许多情况是必要的，如败血症、医源性血管过度扩张和脑损伤等,Joseph S.等：心

24、血管病诊疗手册,多巴胺属内源性儿茶酚胺，是去甲肾上腺素前体，在失代偿急性心衰时，较小剂量多巴胺(5g/kg/min)可增加心排量、改善肾血流、促进利尿；多巴酚主要兴奋1和 2受体，在用量为10g/kg/min左右时可增加心排量、减轻肺楔压，尤适用于血压尚正常但心衰严重且肺楔压增高者；,Joseph S.等：心血管病诊疗手册,多巴胺与多巴酚如何选择：二者都可增加心排量，但多巴酚在降低充盈压和减轻淤血症状方面更有效；多巴胺在低血压时优先选择；这两种药物常常根据每个病人的具体情况以各自不同的剂量合用于顽固性心衰患者。,W.Frank Peacoci IV, Brian R. Tiffany心血管急症

25、,右室梗死所伴随的低血压，首选快速静脉输液。如不是严重低血压，多巴酚丁胺是初始药物治疗的里程碑。如收缩压70mmHg，首选多巴胺，单用或与多巴酚丁胺联合使用。急性二尖瓣关闭不全血流动力学支持开始用多巴酚丁胺和硝普钠，分别支持收缩力和降低后负荷；急性室间隔穿孔使用多巴酚丁胺、硝普钠及IABP。,Joseph S.等：心血管病诊疗手册,硝普钠尤其适用于容量负荷过重病人，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者；硝酸酯类扩张静脉降低左室充盈压，同时扩张冠状动脉侧支循环，适用于心肌缺血并急性左心衰者；米力农具有正性肌力和血管扩张作用，可减轻左、右心室充盈压并增加心排量，单用米力农的血流动力学效应类似多巴酚+硝普钠

26、；适用于顽固心衰且对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无反应者。,究竟如何选药？,干而暖：无液体潴留、无低灌注；湿而暖：有液体潴留、无低灌注；干而冷：无液体潴留、有低灌注；休克早期，也可能为利尿过度。湿而冷：有液体潴留、有低灌注，即心源性休克；,正常心排量,低排,正常充盈压,高充盈压,正常心脏,舒张心衰,收缩心衰,不同心功能状态与Frank-Starling曲线,干而暖,湿而暖,干而冷,湿而冷,正常心排量,低排,正常充盈压,高充盈压,只用正性肌力药,正性肌力药+动脉扩张剂,只用动脉扩张剂,只用利尿剂,静脉扩张剂,抗心衰药物与Frank-Starling曲线移动方向,正常心排量,低排,正常充盈压,高充盈

27、压,正常心脏,舒张心衰,收缩心衰,正常目标,向左移（湿而暖）,向上移（干而冷）,向左上移（湿而冷）,不同心功能状态Frank-Starling曲线最适移动方向,正常心功能：干而暖,无充盈压升高、无低排，曲线在左上,湿而暖,心排量相对正常，主要是液体潴留（肺水肿），血压正常甚至偏高，血流动力学特点是高充盈压，曲线在右上；治疗目的：回复正常充盈压，希望心功能曲线水平左移即可，硝酸酯类+利尿剂（最佳选择）发病人群：主要是冠心病，或高血压+冠心病。,湿而冷,液体潴留（肺水肿）并心排量降低，血流动力学特点：高充盈压+低排，曲线在右下；治疗目的：降低充盈压（左）、增加心排量（上），希望曲线左上移：利尿剂+

28、动（静）脉扩张剂+正性肌力药物发病人群：急性大面积心梗、扩张型心肌病急性恶化、瓣膜关闭不全并心衰,干而冷,暂无液体潴留，主要是低排，曲线在左下；治疗目的：增加心排量，曲线向上移，主要选正性肌力药，因“冷”就说明外周阻力高，须选择具有改善外周阻力的正性肌力药：米力农、多巴酚丁胺，暂不用利尿剂甚至须补液；如血压过低，还须缩血管药物，如多巴胺；发病人群：心衰利尿过度、急性右心衰（急性右室MI或急性肺栓塞）、严重瓣膜狭窄,不同疾病类型与药物选择,冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类冠心病心衰、血压高：硝酸酯类+硝普钠；高血压急性肺水肿：硝普钠(也可加硝酸酯)/奈西力肽；冠心病、大心脏低EF值：硝酸酯类+硝普钠；大心脏低EF值：硝普钠+多巴酚/多巴胺/or米力农；大心脏低EF值、血压低：多巴胺+多巴酚/+米力农；瓣膜返流：硝普钠+正性肌力药；二尖瓣狭窄：减慢心率很重要，可用小剂量硝酸酯类；主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何扩血管药；主动脉瓣狭窄：禁用受体阻滞剂，使用正性肌力药。,总结,心力衰竭的实质就是血流动力学紊乱；慢性收缩性心衰因低排致心室重构，强化抗重构，最终能增加心排量；舒张性心衰病因治疗更重要；急性心衰血流动力学严重紊乱且复杂，并随时间会转化，救治与评估并重、分析血流动力学是选对药物的关键。,