处方书写规范及点评.ppt

1、处方书写规范及点评,药学部,2013.10,主要内容,处方规范管理的目的,处方规范管理，目的是提高处方质量，提升用药治疗水平，促进合理用药，使患者得到及时正确的治疗、预防和保健，保障医疗安全。,处方标准,前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。 正文：以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,一、处方内容,处方标准,普通处方为白色。急诊处方为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方为淡绿色，右上角标注 “儿科”。麻醉

2、药品和第一类精神药品处方为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”。,二、处方颜色,处方书写规则,（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整、规范，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方书写规则,（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。（六）西药

3、和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具。,处方书写规则,（七）开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品。（八)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,处方书写规则,处方书写规则,（十）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,（十二）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以

4、支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,处方书写规则,中药处方书写规范,中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求： （一）应体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（二）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，以克(g)为单位； （三）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如包煎、先煎、后下、冲服另煎等；,中药处方书写规范,（四）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；（五）整张处方中药味数要求横排及上下排排列整齐；（六）中药饮片用法用量应当符合药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；,中药处方书写规范,（八）处方

5、用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服)等内容。 例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方开具当日有效。,处方的开具,处方的开具,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用

6、量。,为门诊癌症疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；缓控释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。,处方的开具,药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和 配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,处方的调剂,药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、

7、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,处方的调剂,处方规范的重要性,提高处方质量。防止重复用药，减少用药错误，避免不合理用药。促进安全、有效、经济、合理用药，保障医疗安全。规范医师、药师在促进合理用药方面的专业作用，提高药物治疗水平和医疗质量。,医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号 2010年2月10日,“处方点评”的实施,处方点评专家组,处方点评工作小组,由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施,组织管理,处方点评组织管理,医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。,由医院药学、临床医学、

8、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。,处方点评组织管理,医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核,定期公布处方点评结果,通报不合理处方;根据处方点评结果,对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。,处方点评结果的应用与持续改进,处方点评目的,发现潜在或存在的问题,制定并实施干预和改进措施,促进临床合理用药,处方点评的目的,处方点评的内容,一、是否有用药指征 二、药物选用是否恰当 三、剂型或给药途径是否正确 四、用法用量是否正确 五、联合用药是否恰当 六、是否重复用药 七、有无配伍

9、禁忌或不良的相互作用 八、中西药的联用是否合理,依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等。,处方点评依据,处方点评的结果,合理处方不合理处方,不合理处方类型,不规范处方用药不适宜处方超常处方,不合理处方判定标准,不规范处方 15条不适宜处方9条 超常处方4条,1.处方的内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄的；,不规范处方,不规范处方,5.西药、中成药与中药饮片未分开开具处方的;6.未使用药品规范名称开具

10、处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,不规范处方,9.处方修改未签名并未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和未再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门诊处方超过5种药品的；,不规范处方,12.无特殊情况下，门诊处方7日用量，急诊处方 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 ;13.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;,14.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；15.中药饮片

11、处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,不规范处方,用药不适宜处方,1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法、用量不适宜的；,6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。,用药不适宜处方,超常处方,超,常,处,方,无适应证用药,开具高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,超常处方的监督管理,处方管理办法2007.5.1 第四十五条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出

12、警告，限制其处方权;限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。,临床用药错误导致医疗事故案例报道,2012年12月4日，随父母从外地来上海的“小毅”因为呕吐症状前往医院就医。医生本应为患儿使用（抗病毒）的静脉注射药物阿糖腺苷，结果医生在操作电脑开方时，将药品选为阿糖胞苷（抗肿瘤）。当天患儿输液200毫升。次日，护士发现了这一错误。同时另外还有9名患儿被误注射“阿糖胞苷”。 大多数患儿在注射“阿糖胞苷”后相继出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分患儿身上还出现了白色脂肪粒、红疹以及大便出血等。,新华医院误用药事件,案 例 一,医生开处方漏写单位“毫克” 护士按“克”注射,

13、据惠州中级法院通报称，一名60多岁的患者，2013年2月14日因肠胃不适到某卫生院治疗，在治疗期间注射阿托品后出现不适。 经查明,卫生院的医生将阿托品药物漏写单位毫克,护士在注射药物时当成是克，导致患者因注射过量的阿托品而中毒，治疗一段时间后,患者仍然觉得身体不适，出现头晕、心跳加速等症状，影响了日常的生活。 最后，医院一次性赔偿4万元。,案 例 二,医生开错药量1片写10片女子吃后狂吐,案 例 三,患者因咳嗽到东莞城人民医院就诊。诊断为急性支气管炎,开了 “乳酸左氧氟沙星片（0.1g/片）”，处方上写着“每次服用1g(10片)”,每天3次，需要吃三天,共90片。 当天患者按处方用量服药，到晚

14、上8点多，咳嗽不仅不见好，还出现了头晕、脑胀，并一阵阵犯恶心想呕吐，到半夜又开始腹泻不止，四肢也不停地抽筋。 经查明，是医生开错了处方，导致患者服药过量而出现上述症状。左氧氟沙星每次的用量1片，也就是0.1克。医生在电脑上输入的时候，因为手误，小数点没点上，变成了1g，也就成了10片。 最后，医院赔偿1000多元。,支气管哮喘病例错用“心得安”致患者窒息死亡, 男性哮喘患者, 心电图示：窦性心动过速心率107次/分。 医生处方：心得安10 mg 一日三次，服第1片5分钟后，患者“胸闷、喘憋”，1小时后呼吸气促、发绀，患者不治而死。,案 例 四,案 例 五,新斯的明过量致小儿死亡, 男婴细菌性痢

15、疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧用新斯的明注射治疗。 医师将该药口服量看成肌内注射量，按1 mg/次，给0.8 mg 肌内注射，50分钟后患儿面色发绀，用药后1小时死亡。,案 例 六, 41 床产妇甲,产后胎盘残留,临时医嘱，催产素10 u im。 39 床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直收缩，被迫急行剖宫术。 原因：用药前不核对患者姓名、床号，粗枝大叶，酿成事故。,正常临产妇误注催产素引发子宫强直收缩,案 例 七,误将产妇用药给其婴儿注射致死,产妇分娩男婴后, 次日清晨值班护士将产后用

16、药麦角新碱 0.2 mg 误作Vit k1给男婴注射, 20分钟后, 婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救，但婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。原因：值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心，违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。,粗心护士错给产妇输酒精,建 议,规范录入电子处方严格掌握药品的适应症注意药品用法用量的规范、准确注意药品的禁忌症,近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。,卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡20万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为1万人。,统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为%，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。,合理用药是一个系统工程,需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医师药师检验师护士,合理用药永恒的主题,刑不可误，误即干人命药不可误，误便隔生死,精求医道,每一患者慎重对待 每一片药 每一支药,用药如用刑宋寇宗寅本草衍义,让我们一起共同努力，促进合理用药！,谢谢,