结合解剖谈正常胸部CT读片.ppt

1、结合解剖谈正常胸部CT,一般CT扫描层厚10mm，薄层扫描为2-5mm，后者用于肺内的小病灶、支气管扩张、肺弥漫性病变等。增强扫描用于肺门及纵膈淋巴结与血管的鉴别、淋巴结的定性诊断及肺内结节病灶的鉴别诊断等。,基础知识,如何阅读胸部CT片,一、胸部CT技术参数应用胸部CT扫描一般取仰卧位，于憋气状态下进行扫描，常规从肺尖扫至肋膈角。胸部由含气的肺组织、软组织及骨骼组成，观察这些不同密度的组织需选择不同的窗宽与窗位，一般观察纵膈和胸部软组织窗宽为400500HU，窗位为050HU，观察肺，窗宽为10002000HU，窗位为-600-800HU。连续横断面扫描可以重建成冠状位、矢状位及三维重建，这

2、对于观察复杂解剖部位有极大的帮助，图像重建的质量取决于横断面扫描的厚度，层厚越薄，间隔越小，图像质量越好。,二、造影剂增强扫描胸部含有大量气体，病灶一般为软组织，与含气的肺组织有较大的密度差异。纵膈内有丰富的低密度脂肪，故纵膈内解剖结构很清楚，一般不做造影增强，但以下情况需做增强扫描：1.病人消瘦，纵膈内缺乏脂肪；2.有血管畸形及血管病变；3.鉴别纵膈的淋巴结核与恶性肿瘤；4.明确肺和纵膈肿瘤对血管是否侵犯以及受侵程度；5.观察病变的增强特点，对炎症、良性肿瘤及恶性肿瘤作出鉴别。注射造影剂方法以一次大剂量静脉注射效果最佳。扫描方法为在常规扫描基础上确定重点扫描区。,气管支气管系统；血管系统；淋

3、巴系统。,从解剖学CT,肺窗与纵隔窗,肺窗主要用于观察肺与气管支气管，应着重观察下面几个层面：气管下端层面；左、右气管分叉层面；右上叶支气管层面；右中间支气管和左上叶支气管层面；右中叶支气管层面；基底干支气管层面。,肺窗（肺CT重要的层面）,支气管分支,支气管树,主支气管（一级），肺叶支气管（二级） ，肺段支气管（三级）等逐级分支形成的树支状结构。,支气管树,上叶B1：尖段 B2：后段 B3：前段 中叶 B4：外段 B5：内段 下叶 B6：背段 B7：内基底段 B8：前基底段 B9：外基底段 B10：后基底段,肺的分段段支气管（右肺）,上叶B1+2：尖后段B3：前段 B4：舌叶上段 B5：舌叶

4、下段 下叶 B6：背段 B7+8：前内基底段B9：外基底段 B10：后基底段,肺的分段段支气管（左肺）,独眼能看双上肺，左下还留一点背。对眼能看前后背，双眼能看前和背。嵴角出现能看中舌背，基底干出现就看余下肺。,CT肺段定位口诀：,？,肺段支气管及其所属的肺组织；含肺段支气管，肺段动脉和支气管血管支。,支气管肺段（肺段）,以支气管肺段来读CT片肺脏,主要显示纵膈血管、气管及肺门（淋巴结）结构。增强扫描图像，纵膈血管解剖显示清晰。重点描述9个基本层面：1、胸骨切迹或胸锁关节层面；2、主动脉弓上层面；3、主动脉弓层面；4、主肺动脉窗层面；5、左肺动脉层面；6、右肺动脉层面；7、左心房层面；8、四腔

5、心层面；9、膈肌层面。,纵膈窗（肺CT重要的层面）,正常纵膈解剖选出具有代表性的层面加以分析，并以层面中具有特征性的解剖结构命名。 1.胸骨切迹或胸锁关节层面：该层面可见到三对血管排列在气管两侧，靠前、靠外是一对左右头臂静脉，靠后是一对锁骨下动脉，紧贴气管两侧为左右颈总动脉。2.主动脉弓上层面：此层面可见五支血管影，左右头臂静脉，头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉。,胸腔入口平面,胸骨柄平面,3. 主动脉弓层面：主动脉弓自右前向左后斜行，老年人由于动脉硬化，主动脉弓可不呈水平走行，此层面可见胸腺，呈三角形，尖端指向前。4. 主肺动脉窗层面：上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，后方

6、为气管，在同一层面，升主动脉总是大于降主动脉。5. 左肺动脉层面：为主肺动脉窗下界，主肺动脉后延伸为左肺动脉。6. 右肺动脉层面：右肺动脉从主肺动脉发出向后、向右延伸，位于腔静脉后方、中间段支气管前方，右肺动脉管径不超过25mm，肺动脉主干不超过29mm。,主动脉弓平面,主动脉窗平面,左肺动脉窗平面,右肺动脉平面,7. 左心房层面：左心房前方为主动脉根部和右心耳，后方为食道、奇静脉、降主动脉。8. 四腔心层面：此层面可见右心房、室，左心房、室，心腔与心壁不注射造影剂无法区别。9. 膈肌层面：纵膈内其它几个重要脏器，气管、食管（一般壁厚不超过3mm）、胸腺（位于血管前间隙，分左右两叶，于幼儿时期

7、较大，以后逐渐增大，直至青春期，密度与胸壁软组织相仿，以后逐渐萎缩，于2040岁实质逐渐由脂肪组织所替代）。,左心房层面,四腔心层面,四腔心层面,膈肌层面,胸部 CT 连续横断面正常解剖,胸部正常解剖,胸锁关节层面,胸部正常解剖,右头臂V,左头臂V,右颈总A,右锁骨下A,左锁骨下A,左颈总A,食管,锁骨胸骨端,气管,胸部正常解剖,胸骨柄层面主动脉弓上层面,尖段支气管,尖后段 支气管,胸部正常解剖,右头臂V,左头臂V,无名A（头臂干）,左颈总A,左锁骨下A,胸骨柄,肩胛骨,胸部正常解剖,主动脉弓层面,上叶后段V,胸部正常解剖,主A弓,上腔V,血管前间隙,气管前间隙 右下气管旁淋巴结,胸部正常解剖

8、,气管杈层面主-肺动脉窗层面,右主支气管,左主支气管,尖段支气管,尖后段支气管,胸部正常解剖,升主A,降主A,上腔V,心包上隐窝,胸骨角,奇V食管隐窝,右肺上叶支气管 左肺动脉层面,上叶后段V,前段支气管,后段支气管,右肺上叶支气管 右肺门,前段支气管,尖后段支气管,尖后段V,胸部正常解剖,上腔V,升主A,降主A,左肺A 左肺门,肺A干,半奇V,左上肺V分支,奇V,胸骨体,右肺动脉层面左肺上叶支气管层面,中间段支气管,左肺上叶支气管,左肺下叶A,前段V段间支,舌段支气管,左上肺V,降主A,肺A干,升主A,上腔V,右肺A,左肺下叶A,叶间A,右上肺V,胸部正常解剖,上肺静脉层面右中叶支气管开口层

9、面,叶间A,中叶支气管,下叶背段支气管,上舌段支气管,左肺A下支,下叶A,中叶A,上舌段V段间支,左上肺V,右上肺V,升主A,肺A干,降主A,左肺A下支,叶间A,胸部正常解剖,下叶支气管层面,下叶支气管,内侧段支气管,外侧段支气管,上舌段支气管,下叶支气管,下叶背段支气管,外侧段V段间支,背段V,背段V,左心房,右心房,右心室,升主A,左肺A下支,右肺A下支,左冠状A,左心房层面双下肺静脉层面,右下肺V,左下肺V,前内基底段支气管,后外基底段支气管,前内基底段支气管,后外基底段支气管,胸部正常解剖,右下肺V,左下肺V,左心房,右心房,右心室,主A根部,降主A,四腔心层面,胸部正常解剖,胸部正常

10、解剖,左心房,右心房,右心室,左心室,胸部正常解剖,心室层面,胸部正常解剖,右心室,左心室,下腔V,胸部CT上淋巴结表现,为了更精确地定位，把淋巴结分14个区。19区是在纵隔内，1014区是在肺门区，或沿着肺实质内支气管的淋巴结。,CT上淋巴结位置的解剖关系,上纵隔淋巴结O1最上纵隔淋巴结 O2上气管旁淋巴结 O3 血管 前和气管后淋巴结 O4下气管旁（包括奇静脉淋 巴结）淋巴结主动脉淋巴结O5主动脉下（主肺动脉窗）淋巴结 O6主动脉旁（升主动脉或膈神经）淋巴结下纵隔淋巴结O7下纵隔淋巴结 O8食管旁（低于隆突）淋巴结 O9 肺韧带淋巴结O10肺门淋巴结 O11叶间（大叶）淋巴结 O12叶（大

11、叶）淋巴结 O13段淋巴结 O14亚段淋巴结,1区：最上纵隔淋巴结。这些淋巴结位于在无名静脉或头臂静脉上缘的上方，在此处静脉越过气管。,最上纵隔淋巴结涂色（绿）。位于左气管旁，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间 。注意3区血管前淋巴结（粉红色）位于主要动脉血管的左前方。,2区：上气管旁淋巴结，位于1区淋巴结的下方,主动脉上缘的上方。,为2区上气管旁淋巴结涂色（紫色），它是1区淋巴结的延伸。此片上又看到了3区淋巴结（粉红色）。,紫色显示2区上气管旁淋巴结，它在头臂静脉顶部下方，但是又高于主动脉弓顶部。造影剂是经左头臂静脉进入的，注意前胸壁侧支静脉（弯箭）和两侧内乳静脉（直箭）的充盈。,3区：血管前和气

12、管后淋巴结,3区气管后淋巴结（粉红色），位于中线，气管后，食管（直箭）和奇静脉弓（弯箭）之间。从上腔静脉进入的造影剂逆行充盈了奇静脉。C：4个月以后的平扫，淋巴结因治疗而缩小。,4区：下气管旁淋巴结,下气管旁淋巴结再进一步分为上和下两组。上组淋巴结在奇静脉弓的上方。下组淋巴结在奇静脉弓的下方。,5区：主动脉弓下或主肺动脉窗淋巴结,5区主肺动脉窗淋巴结涂为紫色，4区偏上的下气管旁淋巴结涂为橘色。它们位于肺动脉韧带内侧。,肺动脉韧带的钙化（箭）从主动脉弓下后方延伸到主肺动脉顶部。,6区：主动脉旁淋巴结（升动脉弓或膈神经淋巴结）,6区主动脉旁淋巴结（红色）左右侧上腔静脉前方和主动脉前方，及中线稍偏左

13、的主肺动脉前方。紫色为5区淋巴结。,7区：隆突下淋巴结 8区：食管旁淋巴结 9区：肺韧带淋巴结 10区：肺门淋巴结 11区：叶间淋巴结 12区：肺叶淋巴结 13区：肺段淋巴结 14区：亚段淋巴结,7区隆突下淋巴结（绿色）和4区较低的气管旁淋巴结，8区食管旁淋巴结（黄褐色 ），10区肺门淋巴结（黄色 ），13区肺段淋巴结（粉红色 ）,7区隆突下淋巴结为绿色 10区肺门淋巴结（黄色） 13区肺段淋巴结（粉红色）位于右上叶前段和后段支气管（白箭）之间 。,11区叶间淋巴结涂为绿色 ，左边的位于舌叶和下叶背段支气管之间（箭）。右边的位于中间段支气管的右侧和右上叶支气管的下方。,8区食管旁淋巴结，位于奇

14、静脉（弯箭）前方，食管（直箭）的侧方。,9区肺韧带淋巴结（深蓝色，B图）位于肺韧带内。12区肺叶淋巴结(淡红色)在肺叶支气管的远侧，肺窗显示下肺韧带（白箭）与淋巴结（黑箭）相连。下肺韧带自下肺门向下走行至膈肌 。,肺癌右肺门淋巴结转移 。13区肺段淋巴结（淡红色，B图）位于后基底段支气管的前方 。,14区肺亚段淋巴结（淡红色）位于亚段支气管（弯箭）附近。,胸部常见CT十大征象 的诊断及应用,“同影异病、同病异影”在胸部十分常见,“影像诊断”从经验医学步入循证医学,“基本征象”是构成胸部疾病重要的元素,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线

15、影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”（tree-in-bud）,CT表现多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与 树枝状的高密度影。意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛 发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似“树芽征”,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似“树芽征”,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,弥漫性肺小叶中心炎症HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润,检查方法与价值,CT征象一： 树 芽 征,末梢细支气管感染HRCT与HE病理切片图显示“树芽征”,检查方法

16、与价值,CT征象一： 树 芽 征,“树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时 （正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）,CT表现在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低 密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意 义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管 扩张等。,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,柱状支气管扩张“轨道征”,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,慢性支气管炎继发柱状支气管扩张“轨道征”,检查方法

17、与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”,背侧,检查方法与价值,CT征象二： 轨道征与印戒征,柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔 内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。,CT表现表现为分支状或指状致密影，呈指套征 或“V”、 “Y”形征。意 义：表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻 粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,意 义：支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,检查方法

18、与价值,附： 支气管粘液嵌塞,分析考虑：扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列,检查方法与价值,附： 支气管粘液嵌塞,CT征象三：磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（GGO） CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。, 完全型GGO：恶性占71.4% （其他可能为腺瘤样增生等） 混合型GGO：恶性占93.3%,CT征象三：磨玻璃密度影,反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型GGO 混合型GGO,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型（pGG

19、O）肺腺癌,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型（pGGO） 非典型腺瘤样增生,CT征象三：磨玻璃密度影,GGO 炎症； GGOSARS,CT征象三：磨玻璃密度影,GGO 外伤； GGO肺间质纤维化,CT征象四：肺实变影,肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺肿瘤等。,CT征象四：肺实变影,小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核,CT征象四：肺实变影,大叶性肺实变与支气管气像大叶

20、肺炎VS干酪肺炎,CT征象四：肺实变影,大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎-虫蚀空洞,CT征象四：肺实变影,大叶性肺实变：大叶肺炎与干酪肺炎混合的鉴别,CT征象四：肺实变影,支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌,CT征象五：结节与肿块,肺孤立结节是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径2.0cm者称为肿块。 肺结节/肿块单发或多发；良性与恶性。,CT征象五：结节与肿块, 直径5mm称微结节 （23mm粟粒结节） 直径5 10mm称小结节 10mm者统称结节,CT征象五：结节与肿块,小结

21、节良性可能性大，较大结节则倾向恶性直径5mm结节仅1%为恶性（动态观察） 直径510mm者25%30%为恶性,肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义！,1、直径5mm肺微结节随访间隔612个月2、直径510mm肺小结节3个月、6个月分别进行 CT复查，若无生长，则每年 复查CT即可3、直径10mm肺结节，应行肺活检或手术治疗4、多发肺结节（26个）处理原则同孤立结节5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除,CT扫描检出肺内小结节处理建议原则,随访时关注肺结节生长速度很重要，但不能教条倍增时间：结节容积软件；或结节直径或半径每增加26%（或直径增加1.25倍），相当体积增加一倍,一般，倍增

22、时间在20450天之间者常为恶性病变，而倍增时间少于20天或大于450天者常表明为良性,CT征象五：结节与肿块,2001年5月,2001年6月-腺癌,CT征象五：结节与肿块,注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况,CT征象六：空洞与空腔,空洞（cavity）是肺内病变坏死液化，经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区。,空腔（air containing space）是肺内正常生理腔隙的病理性扩大。,CT征象六：空洞与空腔,空洞（cavity）分型 虫蚀样空洞（无壁空洞） 薄壁空洞（3mm） 厚壁空洞（3mm）,CT征象六：空洞与空腔,疾病：大叶干酪性肺炎,CT征象六：空洞与空腔,疾病：继发型

23、肺结核,CT征象六：空洞与空腔,结核球厚壁空洞,肺脓肿厚壁空洞,肺鳞癌厚壁空洞,CT征象六：空洞与空腔,空腔病变,CT征象七：马赛克灌注,马赛克灌注（Mosaic perfusion）在HRCT上，由于气道疾病或肺血管性疾病引起相邻的肺区血液灌注上的差别而出现的不均匀肺密度区，称马赛克/镶嵌性灌注。常见于造成局部气体滞留或肺实质通气不良疾病中,CT征象七：马赛克灌注,HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区,CT征象七：马赛克灌注,HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区,CT征象七：马赛克灌注,由于气体储留引起的马赛克灌注,小气道病变引起两侧肺的马赛克灌注,CT征象七：马

24、赛克灌注,由于气体储留引起的马赛克灌注,小气道病变引起两侧肺的气体潴留,Mosaic perfusion与air-trapping鉴别与意义,CT征象八： 碎石路征,碎石路征（Crazy paving appearance）,在HRCT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影；最常见于肺泡蛋白沉着征。 细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致。,碎石路征（Crazy paving appearance）,CT征象八： 碎石路征,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),CT征象八： 碎石路征,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),CT征象八： 碎石路征,CT

25、征象九： 空气新月征,肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为“空气新月征”。,空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动）,CT征象九： 空气新月征,CT征象九： 空气新月征,仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方,CT征象九： 空气新月征,“空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动,同 影 异 病：案 例,CT征象附： 晕 轮 征,晕轮征（halo sign）：是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。一

26、般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。,CT征象附：晕 轮 征,霉菌球周围晕征,肺泡癌周围晕征,CT征象附：晕 轮 征,霉菌球周围晕征,侵袭性肺曲霉菌病,CT征象十： 肺间质征与蜂窝肺,胸膜下线表现为：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，多见于肺间质纤维化等病变中。 小叶间隔线,蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，多见于肺间质纤维化病变的晚期。,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,肺间质性病变常有肺小叶间隔增厚。,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,间质性肺水肿肺小叶间隔增厚,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,肺癌性淋巴管炎HRCT表现及镜下病理所见,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,肺间质纤维化胸膜下弧线影,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,肺间质纤维化晚期两肺蜂窝影,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,两肺弥漫蜂窝影-肺淋巴管肌瘤病，均为女性,胸部CT常见征象：小结 1、胸部疾病的CT征象较多、较复查（丰富多彩） 2、胸部疾病的基本征象CT发现容易，认准较难 3、准确辨认基本征象并合理解释病理机制很关键 4、规范标准的CT检查技术也是正确认征的基础 5、多多实践、坚持随访是提高准确率有效方法 6、祝大家循好证、看好病，诊断水平不断上台阶,谢谢！,