城镇居民医保.ppt

1、城镇居民医保相关知识,关于城镇居民基本医疗保险参保有关问题,（一）参保时间,市本级各区普通居民参保登记时间为：每年7月1日至9月20日；在校学生参保登记时间为：每年8月25日至9月20日。逾期不予登记。各县（市）参保登记时间按照新农合组织参保时间确定。,（二）缴费标准,根据（国办发201424号）精神，2014-2015年度城镇居民基本医疗保险缴费标准：市本级各区的在校学生、少年儿童及18周岁以下居民（1996年9月30日后出生）、A类低保人员和重症残疾人员以及五保户缴费标准为30元/人；其他城镇居民缴费标准为120元/人。各县（市）按照新农合缴费标准执行。,（三）市本级居民参保工作安排,市社

2、保经办机构赋予各社居委和村委会相应的业务操作权限，在市人社局信息管理平台中直接为续保人员登记和为新参保人员录入个人基本信息。各学校可登陆合肥市人社局网站通过“社保网上办事”管理系统为续保学生登记和为新参保学生录入个人基本信息。鉴于全省将统一发行金融社会保障卡，今年新参保居民不再发放居民医保卡，新参保人员因病住院时，可持身份证（18周岁以下参保人员可持户口簿）到定点医院医保窗口办理住院手续。续保人员仍可持居民医保卡办理就医手续。为方便新生儿参保，从今年7月1日起，新生儿参保工作下移到各街道就业和社会保障所办理。对于本市居民违反计划生育法规，没有缴纳社会抚养费无法办理户口的新生儿、外国专家随行子女

3、等特殊群体仍由市社会保险征缴中心办理。,居民医保享受待遇如何报销,本地住院报销:参保人员应在定点医疗机构就医，持医保卡（暂未拿到医保卡可持身份证或户口簿）住院的医疗费直接在医院报销结算。不在定点医院就医或住院的医疗费不予报销。合肥居民医保定点医疗机构69家（见合肥人力资源和社会保障网）。异地住院报销:参保人员患病在本市三级医院（或专科医院）难确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院须填申请表，经我市三级以上定点医院签署意见，报市医保经办机构审核备案后转入异地治疗。参保人员在异地突发疾病确需住院的应在当地定点医疗机构住院，在入院后3日内向市医保中心电话备案（备案电话3536433）。

4、,转院及异地急诊医疗费先由个人支付，在出院后一个月内，持转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结、医保卡到市医保中心（政务环路88号市社会保障服务中心3楼，电话3536433）报销。生育补助报销参保人员生孩子出院后一个月内，持户口本、医保卡、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单、出院小结，向市医保中心（市社会保障服务中心3楼，电话3536318）申报。特殊病的鉴定参保人员填申请表，持近期病历、医学检查报告单，报市人社局医保中心特殊病鉴定办公室（金寨路360号，原市劳动保障局三楼，电话2613036），经市医保中心组织的专家鉴定后符合条件的发给门诊特殊病治疗卡，凭卡享受特殊病门诊

5、待遇。市医保中心居民医保办公室电话3536318、3536208。住院起付标准（门槛费）规定 在合肥一级（及以下）、二级、三级医院住院的，门槛费分别为200元、400元、600元，18岁以下少年儿童和在校学生门槛费减半。持A证的低保人员免交门槛费。,关于进一步提高城镇居民基本医疗保险待遇有关问题的通知,一、普通门诊待遇普通门诊统筹基金支付比例由40%提高到50%。单次门诊统筹基金最高支付限额由30元提高到40元。年度最高支付限额由120元提高到160元，其中，男满60岁和女满55岁以上参保居民由200元提高到240元。二、原连续参保一年，基金支付比例提高二个百分点，累计不超过10个百分点的规定

6、不变。三、建立住院医疗费用二次报销制度每个结算年度结束后，对参保居民在上一个结算年度发生的住院医疗费用进行二次报销。一个结算年度内，参保居民住院在政策范围内个人承担的医疗费用超过上年度全市城镇居民可支配收入50%以上的部分，由城镇居民基本医疗保险基金给予二次报销。报销比例根据当年基金结余情况确定，原则上报销比例不低于30%，当年基金结余不足从城镇居民基本医疗保险累计结余基金中列支。本通知自2011年10月1日执行。,城镇居民基本医疗保险住院基金支付标准,发布时间：2012年06月07日 1、参保人员在本市三级、二级和一级定点医疗机构住院基金支付比例，分别提高到60%、70%和80%。2、一类低

7、保、重度残疾参保人员在本市三级、二级和一级定点医疗机构住院基金支付比例，分别提高到70%、80%和90%。3、参保人员异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例，提高到50%；属于一类低保、重度残疾参保人员异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例，提高到60%。4、原参保居民连续缴费满一年后，缴费年度每增加一年，医保基金支付比例增加2个百分点，累计增加比例不超过10个百分点的激励办法仍保持不变。一类低保、重度残疾参保人员住院基金支付比例累计最高不超过95%。自2012年10月1日起执行。,参保居民生育、新生儿患有先天性疾病医保,一、将参保居民生育纳入城镇居民基本医疗保险范围。符合计划生育政策的参保居

8、民生育，按顺产（含助娩产）600元、剖宫产1200元的标准补助医疗费用。二、新生儿患有下列先天性疾病：先天性心脏病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、糖原积累病、新生儿甲状腺功能减低症、新生儿肾上腺皮质增生症、新生儿溶血症、早产儿和新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿败血症、新生儿感染性肺炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠和先天性胆道闭锁等，自出生之日起三个月内参加我市城镇居民基本医疗保险并缴费的，从其出生之日开始享受医保待遇。参保居民发生上述医疗费用，凭住院发票、费用明细清单和出院小结，于医疗终结后三十日内，向市医疗保险管理中心申报。,关于开展城乡居民大病医疗保险工

9、作的意见发布时间：2014年02月13日,三、保障内容（一）保障对象。大病医疗保险的保障对象为合肥市城区范围内参加城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人员）。（二）保障范围。1、参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用。2、根据我市上年度人均可支配收入标准，2013年度城镇居民大病保险起付线标准确定为2万元 。,（三）报销比例。参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），按照基本医疗保险规定在定点医疗机构享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过2万元

10、住院医疗费用，按照保障范围内个人自付医疗费用高低，采取分段确定报销比例。 起付线以上个人自付分段报销比例 0万元-2万元（含）30% 2万元-5万元（含）40% 5万元-10万元（含）50% 10万元-20万元（含）60% 20万元-30万元（含）65% 30万元-40万元（含）70% 40万元-50万元（含）75% 50万元（不含）以上80%,问：居民大病报销费用如何计算？,答：举例。参保患者张某，在2013年10月1日至2014年9月30日期间住院医疗总费用为10万元，基本医保报销了4万元，个人支付了6万元（其中非医保费用1万元），则在政策范围内个人承担的费用即5万元（6万元-1万元），则

11、该患者本次大病报销金额为3万元（5万元 - 起付标准2万元），报销计算：02万元按30%报销：2万元30% = 0.6万元25万元按40%报销：1万元40% = 0.4万元则本次大病报销费用为1万元（0.6万元0.4万元）。,四、就医与结算参保人员按照城镇居民基本医疗保险政策规定就医，按规定可享受大病保险报销的医疗费用，可选择单次住院报销或年度结算报销的方式。一个结算年度内多次住院的只可选择一次单次住院报销，余下的费用在一个结算年度后合并计算报销。医疗费报销由中标的商业保险公司承办，参保人员自行到中标的商业保险公司服务窗口办理报销手续。单次住院报销申请的承办保险公司应在20日内完成补偿，年度报

12、销申请的应在30日内完成补偿。,问：具体到何处报销？,本市有四个报销网点，（1）庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面（庐阳区寿春路90号，电话62637378）；（2）蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面（蜀山区金寨路384号金融大厦，电话62646571）；（3）包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面（包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话62687364）；（4）瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面（瑶海区长江东路1005号，电话64695751）。合肥城镇居民大病保险通过政府公开招标，由中国人寿保险公司合肥市分公司承办，可充分利用其专业优势，提高运行效率和服务质量。,五、承

13、办方式（一）向商业保险机构招标购买大病医疗保险。根据实施意见的精神，城乡居民大病医疗保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标人为市人社局、市财政局，招标按照安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法（皖发改社会2013102号）执行，由市招投标管理局负责实施。（二）合同管理。市人社局和市财政局委托市医疗保险管理中心与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率，中标的商业保险公司一个年度利润率不得高于保费的15%（含运行成本），因政策性亏损按医保经办

14、机构和保险公司3:7承担。,（三）管理服务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。市医疗保险经办机构向商业保险机构提供信息系统数据接口，与中标的商业保险公司实现参保人员医疗保险数据实时共享。商业保险机构在其服务网点，提供“一站式”结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。六、本意见自2013年10月1日起执行。合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 财 政 局 2013年6月26日,关于调整我市在肥高等院校在校大学生医疗保险相关待遇的通知发布时间：2012年08月17日,一、提高基金年度最高支付限额一个结算年度内，参保大学生住院和门诊特殊病的基金合计最

15、高支付限额由22万元提高到30万元。二、调整转诊转院、异地就医报销相关政策1、备案制度。大学生在非合肥市定点医疗机构就医，全部由各高校办理备案手续，履行相关责任。学生向学校申请办理转诊、转院或异地就医备案手续后，由学校填写在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单（附件一），并经学生辅导员和院（系）领导核实后，由学校医保经办机构签署意见。（1）转诊、转院。大学生在校期间生病需要住院的，在经校医院或合肥市定点医院首诊后，自愿转入外地的基本医疗保险定点医疗机构治疗的，凭我市定点机构或校医院首诊病历，在学校办理转诊转院备案手续。（2）异地就医。大学生在实习、寒暑假、法定节假日、休学等不在校期间异地因

16、病需住院治疗的，应在当地的基本医疗保险定点机构住院治疗，治疗结束返校后，在学校补办备案手续。,2、报销办理程序。学生转诊转院、异地就医的医疗费用先由个人垫付。出院后两个月内，由学校医保经办机构携带在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单、大学生零星报销申请表（附件二）、异地所住医院的出院小结（医院盖章）、费用明细清单（医院盖章）、住院医疗费发票等材料，到市医疗保险经办机构办理结算。市医保经办机构根据提送的材料按政策进行结算，符合政策的给予支付，不符合政策的材料退回学校。3、责任与监督。各高校对学生异地住院应严格把关，对学生住院的真实性负责。各学校应将大学生医保的相关事务责任明确划分，并落实相

17、关责任人，积极做好大学生转诊转院、异地就医的备案记录、档案保管和医疗费用报销等工作，同时做好相关监督，防止各种骗取医保基金的行为发生，维护医保基金安全。市劳动保障行政部门将不定期进行检查，对违规行为将依照社会保险法、合肥市城镇职工基本医疗保险办法等规定，追究参保学校的法律责任。本通知自2012年10月1日起执行，有效期5年。,关于调整我市基本医疗保险门诊特殊病支付限额、诊疗项目及用药目录有关问题的通知发布时间：2012年12月18日,一、调整部分门诊特殊病种年度最高支付限额。1、慢性肾功能不全：职工医保统一提高至3600元；居民医保提高至2160元。2、再生障碍性贫血：职工医保提高至24000

18、元；居民医保提高至14400元。3、肝硬化、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮：职工医保统一调整至2400元；慢性心力衰竭统一调整至3000元；恶性肿瘤统一调整至4500元。居民医保上述6个病种年度最高支付限额不变。二、调整部分门诊特殊病种准入范围。将心脏移植术后参照肾移植术后的诊疗项目、用药目录执行，年度最高支付限额职工医保60000元，居民医保48000元。三、调整部分门诊特殊病种的诊疗项目及用药目录。（详见附件门诊特殊病准入标准及诊疗、用药目录）,四、其他调整事项。再生障碍性贫血待遇享受期限设定为3年，同时每年应参照造血干细胞移植术后管理办法年审。3年后仍需继续治疗的，需重新提交相关

19、病例审核鉴定，符合条件的方可继续延长享受期限。五、其他未调整事宜仍按关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关问题的通知（合政办200817号）、关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗病种有关问题的通知（合劳社秘200998号）和关于进一步调整城镇居民基本医疗保险门诊特殊病范围及待遇的通知（合劳社秘2009109号）等文件规定执行。本通知自2013年1月1日期执行，有效期5年。附：1、门诊特殊病统筹基金限额一览表（共27种） 2、门诊特殊病准入标准及诊疗、用药目录 3、门诊特殊病诊疗目录和用药目录医保编码合肥市人力资源和社会保障局2012年12月18日,门诊特殊病种统筹基金限额一览表,（共27种

20、）序号病种基金年度最高支付限额享受期城镇居民(元/年)1、冠心病 1500 长期2、高血压三期 1500 长期3、糖尿病 1500 长期4、恶性肿瘤 3000 长期5、精神病 1500 长期6、肝硬化 1500 长期7、肾透析 48000 长期8、肾移植术后(含心脏移植术后) 48000 长期9、帕金森病 1500 长期10、类风湿关节炎 1500 长期11、系统性红斑狼疮 1500 长期12、乳腺癌（内分泌治疗） 12600, 5年13、肝豆状核变性 1560 长期,14、慢性心力衰竭 2040长期15、慢性肾功能不全 2160长期16、癫痫 1440长期17、膀胱肿瘤（灌注治疗）5280

21、18、甲状腺功能亢进 1200长期、19、丙型肝炎 22800 6个月，最长1年20、肝移植术后 26160 术后一年内52200元， 第二年及以后26400元 长期，需年审21、造血干细胞移植术后 16080 术后一年内33000元， 第二年23100元， 第三年为16200元3年，需年审22、前列腺癌（内分泌治疗）11280 2年，需年审23、再生障碍性贫血 14400 3年，需年审24、康复治疗 1500-2000 根据病情确定25、慢性乙型肝炎 5300 630个月26、血友病（限居民医保） 3600/长期27、小儿脑瘫（限居民医保）20000/2年,调整我市职工生育保险医疗待遇,一、

22、提高生育医疗费用最高限额标准。1、产前检查费用由500元提高到800元。2、生育费用：顺产由2000元提高到3000元；助娩产由2500元提高到3500元；剖宫产由4000元提高到5000元；多胎妊娠的，每多生育1名婴儿，增加其基本费用的10%。五、本通知自2012年6月1日起执行，有效期5年。,二、提高计划生育医疗费用最高限额标准。,1、流产：3个月以下门诊流产由120元提高到300元；住院流产由400元提高到500元；3个月以上，7个月以下住院药流由800元提高到1000元。2、放置和取出宫内节育器由80元提高到120元。3、输卵管绝育术由1200元提高到1500元；输精管绝育术由1000

23、元提高到1500元；输精管复通术由3000元提高到3500元。,开展“生孩子不花钱”定点医疗机构试点工作,三、为进一步鼓励定点医疗机构主动控制生育费用增长，减轻参保人负担，2012年，合肥市工伤生育中心。“生孩子不花钱”定点医疗机构应公开向社会承诺，不向参保人收取与生育有关的任何费用。参保职工可本着自愿原则自主选择“生孩子不花钱”定点医疗机构和非“生孩子不花钱”定点医疗机构的生育服务。,四、合肥市工伤生育中心对开展“生孩子不花钱”定点医疗机构试点医疗机构按最高限额标准拨付相关费用，由定点医疗机构统筹使用。合肥市工伤生育中心根据定点医疗机构申请“生孩子不花钱”服务的情况，与有关定点医疗机构签订相关服务协议，及时向社会公布签订协议的定点医疗机构名单，接受社会监督。,合肥市职工生育、计划生育医疗费用结算标准,谢谢大家！ 祝愿健康快乐每一天！,