病案管理制度.ppt

1、,病案室管理制度,病案室规章制度,1：病案室在医务科领导下工作。2：工作人员必须坚守工作岗位，不得随意脱岗，做好病案，防止丢失。3：严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员，不得利用工作之便随意为他人私拿病案。4：对于按规定外借的病案，及时催还，归档，保管好病案信息资料,病案室规章制度,5：对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证编码准确，减少误差。6：定期检查上架病案，对插错，漏挡，破损的病案及时纠正和修复。7：严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄露。8：保持病案架清洁，整齐，做到室内通风，干燥，防止病案霉变，虫蛀，火宅。9：加强业务学

2、习，提高病案管理质量。,病案室工作流程,病历复印流程图,病历复印制度,为了切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部2002年9月1日发布的医疗机构病历管理规定，结合我院工作实际，进一步规范和强化我院病历复印的管理工作，特作如下规定：,（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；,（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；,一、住院病历复印时间： 根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。 二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印（复印时间：本院正常办公时间）。,三、病历复印合

3、法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历 1、患者本人或其代理人； 2、死亡患者近亲属或其代理人； 3、保险机构； 4、公检法部门。,四、病历复印必须向医院提供有关证明材料： 1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人有效居民身份证原件或户口本原件。 2、代理人申请复印病案应持患者有效身份证原件及代理人有效身份证原件、并签名。 3、申请复印未成年人病案需持监护人有效身份证、患者户口本或出生证原件。 4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的有效身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的 法定证明材料 。如申请人为

4、死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。 5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查

5、阅或复印。,五、病历复印的内容： 医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志（即入院记录）、体温单 、医嘱单、化验单（检验报告）。医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,六、新的医疗事故处理条例对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定： 1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带身份证或户口簿等有效证件原件。 2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件。 3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案复

6、印室去复印。 4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照条例规定办理。 5.按条例中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单 、病理报告、护理记录及出院总结。 6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 7.按照规定病历复印需收取一定的工本费用。,（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证

7、明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。,五：医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。,六：公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依

8、法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历:,（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明

9、材料。合同或者法律另有规定的除外,出院病历归档制度,我院暂实行病历月归档制度。本月5号之内上交上一月出院病历上交病案室，由科室护士长统一送病案室，如延长送出时间， 则给予当事人相应处罚（具体由院领导通过院委会研究后决定）。,一、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取前一月的出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科主任和护士长接到催收病历电话后在3日内将未

10、及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。,二、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本文附件“蒙城二院（东区）归档病历排列顺序2017版”进行排列（附后）。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师

11、根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。,三、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。 四、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经

12、装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批；医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。 五、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。,六、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全；2、病历资料符合归档病历质量要求。 对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印；否则产生的一切后果由科室承担。 七、病历归档前，

13、因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档,病历借阅制度,一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。 二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。 三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。,四、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 五、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室

14、按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。,六、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 七、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 八、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字,九、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 十、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位臵，由病案管理人员归档上架。 十一、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证 、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金,Thank You !,