张栩狂犬病.ppt

1、张栩个人简介主任医师，教授，硕士研究生导师，自治区艾滋病二线治疗专家组专家，自治区甲流防治专家组专家，中共党员，任中华感染疾病（传染病）学会宁夏分会第二、第三届委员，长期从事、一线临床、科研、教学工作擅长用中医、西医两种方法诊断治疗各种传染病，尤其是在慢性肝炎、重症肝炎、肝硬化、艾滋病防治方面有较深的研究。发表科研论文40余篇。,狂 犬 病,宁夏医科大学总医院感染性疾病科张 栩 教授电话：13079590105,有谁知道 每一年的9月 28日是个什么日子？,世界狂犬病日,由狂犬病毒(rabies virus)引起，以中枢神经系统损伤为主的急性人兽共患传染病。临床特征：恐水怕风、咽肌痉挛、恐惧不

2、安、进行性瘫痪。此病是一种自然疫源性疾病,病兽通过唾液以咬伤方式传给人，人发病后迄今为止，病死率100%。畜狂犬病可为钝拙感染，不发病,一、概 述,二、病 原 学,Rabies Virus,外形似弹状，衣壳为螺旋对称，有包膜核心为单股负链RNA,狂犬病毒具有两种主要抗原：一种是病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体，中和抗体具有保护作用；另一种为内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。,抵抗力： 能被紫外线、碘酒、新洁尔灭、 50-70%酒精、高锰酸钾、甲醛等灭活 加热100oC 二分钟灭活。 耐低温，-70

3、oC或冻干后4 oC可保存多年。,二、病 原 学,三、流行病学,19962014年全国狂犬病报告发病数与报告省（区、市）数国内发病率0.1198/10万人,宋淼，陶晓燕中华试验和临床病毒学杂志2015,4.,1.传染源 ： 主要是病犬,其次是猫、牛、 猪和野兽，吸血蝙蝠，人传人病例少。发达国家以野生动物为主,三、流行病学,2.传播途径：,咬伤传播 主要途径 接触传播 带病毒唾液污染各种伤口呼吸道传播（蝙蝠洞穴含病毒气溶胶）器官移植,三、流行病学,三、流行病学,1、通过皮肤粘膜感染：（1）咬伤或抓伤。绝大多数狂犬病均为犬、猫咬伤或抓伤所致。（2）在犬、猫等动物的宰杀及剥皮的过程中感染。（3）犬、

4、猫等动物舔伤口时感染。（4）犬、猫等动物排出带有病毒的污染物刺伤皮肤感染。（5）亲吻犬、猫等动物，通过口腔粘膜感染。,三、流行病学3.易感人群: 普遍易感 发病率15%-20%与发病有关因素： （1）咬伤的部位和程度 （2）局部伤口处理情况 （3）是否及时、全程、足量 注射狂犬疫苗和免疫球蛋白 （4）衣服厚薄 （5）免疫力低下或缺陷者易发病,一）发病过程分三期： (一）组织内增殖期（二）侵入中枢神经（三）向各器官扩散期,四、发病机理与病理解剖,（一）组织内增殖期病:,病毒在伤口附近肌细胞内少量繁殖 附近神经末梢,停留3天或更久,四、发病机理与病理解剖,（二）侵入中枢神经期:,病 毒,背根神经节

5、大量繁殖,脑和脊髓(脑干和小脑处神经元主要受侵),沿神经轴索,狂犬病病毒具有嗜神经性,每小时约3mm,（三）向各器官扩展期:,病毒向周围各器官扩散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神经上皮细胞处病毒量最多。,病程中病毒不入血,四、发病机理与病理解剖,二）主要病理改变： 急性弥漫性脑脊髓炎，内基小体为特征性病变,即在神经细胞胞浆内有嗜酸性包涵体,为病毒集落。具有诊断意义。,Nergi小体,四、发病机理与病理解剖,五、临床表现,潜伏期 长短不一，大多于3月内发病，最长可达10年以上。,临床分型狂燥型 分为前驱期、兴奋期、麻痹期三期。为典型狂犬病麻痹型 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。为不典型狂犬病,五、

6、临床表现,典型的临床表现 ：分3期,1前驱期2兴奋期3麻痹期,本期持续2-4天。表现为 1）类似感冒样症状及恐惧不安，烦躁，失眠。 2）患者可有愈合的伤口及其神经支配区有异样感。,五、临床表现,典型的临床表现 ：分3期,1前驱期2兴奋期3麻痹期,持续1-3天。表现为1）高度兴奋，突出为极度的恐怖表情，恐水，怕风。 其中恐水为本病的特征表现 2）交感神经亢进的表现 如流延、 大汗等。 3）多清楚神志，可有精神症状如幻觉等。4）发热38-40,五、临床表现,典型的临床表现 ：分3期,1前驱期：2兴奋期3麻痹期,相当短暂，持续68个h。1）肌肉停止痉挛2）由安静进入昏迷3）因呼吸循环衰竭而死亡,病程

7、一般不超过6天,五、临床表现,麻痹型（不典型狂犬病 ） 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现,五、临床表现,六、实验室检查,一）血常规：白细胞升高，以中性粒细胞为主占80%,二)血清学捡查： 捡查抗狂犬病毒中和抗体。(一）没有接种疫苗的若阳性有诊断价值。（二）曾接种若抗体滴度在双份血清中呈4倍样增长或脑脊液中阳性也有诊断价值,六、实验室检查,六、实验室检查,三）核酸测定： 反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）法 取新鲜唾液和皮肤活检组织测定 狂犬病毒RNA,四）病理学检查：Nergi小体，具有诊断意义。,六、实验室检查,七、诊 断,流行病学+临床表现+实验室检查,八、鉴别诊断,破伤风 外伤史,无

8、恐水表现,苦笑面容,牙关紧闭、角弓反张。病毒性脑炎 早期有意识障碍,脑膜刺激征等。脊髓灰质炎 脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经系统病变,以脊髓病变最重,又以脊髓前角运动细胞最显著。临床主要表现：发热、咽痛、肢体疼痛，部分有肢体麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。疫苗脑炎 接种疫苗后可出现类似麻痹型表现。癔病,九、治 疗,无特殊治疗 仅能对症处理，100%的死亡率 对症处理： 加强监护、镇静、解痉、吸氧、纠正酸中毒 补液、维持水、电解质平衡、纠正心律失常 稳定血压、脱水（脑水肿）、气管切开,十、预 防,本病尚缺乏有效的治疗手段， 可预防！可控制！ 主动性预防 被动性预防,主动

9、预防,一）、管理传染源 捕杀所有野犬野猫，对必须饲养的宠物 犬、宠物猫， 猎犬、警犬及实验用犬，应进行登记，并做好预防接 种。严格执行犬的管理，可使发病率明显降低。 二）、切断传播途径 防止病犬、猫、及兽类咬伤、抓伤。三）、保护易感人群 高危易感人群预防接种（兽医、山洞探险 者、动物管理员、 与狂犬病毒有关的研究人员） 暴露前预防：地鼠肾细胞疫苗主动免疫 3 针 2ml/次，0、7、28天注射，2-3年加强一次。,一旦被病犬、猫、及兽类咬伤、抓伤 怎么办？,被动预防狗、猫、兽类等动物咬伤紧急处置流程,一清洗 -二评估-三免疫-四观察 (同时进行),犬人,狗、猫、兽类等动物咬伤紧急处置流程,一清

10、洗 一洗-二挤-三消毒-四开放一洗。被咬的伤口迅速用20的肥皂水或0.1苯扎溴铵（新机尔灭）彻底冲洗，至少半小时以上，然后再用清水冲洗，把含病毒的唾液、血水冲掉。,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,一清洗二挤。能挤压的地方，边冲水边往伤口外挤，不让病毒吸收到人体内。三消毒。冲完后，马上用的酒精或碘酒擦伤口内外，尽可能杀死狂犬病毒。,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,一清洗四开放 伤口不包扎,不缝合，以便排血引流 头颈部和手部伤口及严重咬伤，应在伤口底部及其周围足量浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白或血清（要做皮肤试验）。同时应防止细菌感染和破伤风,二、评估,人抗狂犬病毒免疫球蛋白20IU/每公斤体重抗

11、狂犬病马血清40IU/每公斤体重1）注射2）沿伤口滴入或局部浸润注射(量要足）皮试阳性可脱敏注射,三免疫（被动）预防接种,1.被动免疫 抗狂犬病毒免疫球蛋白或血清（要做皮肤试验）,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,（暴露前预防 3针 2ml/次，0、7、28天注射，2-3年加强一次。（主动预防）暴露后预防 5针法 2ml/次，0、3、7、14、28天注射。 “2-1-1”程序第0天在左右三角肌各接种1剂，第7、21天再分别接种1剂 严重咬伤 10针 0-6天1针/日，10、14、30、90天各1次（被动预防）,2.主动免疫 ： 地鼠肾细胞疫苗 接种,三免疫（被动）预防接种,狗、猫、兽等动物咬伤

12、紧急处置流程,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,三免疫（被动）预防接种WHO重点强调疫苗接种在狂犬病预防方面的重要性，并特别指出：“在暴露后免疫中，关键是在暴露后一周内完成前3剂疫苗的注射”。强调暴露后一周为预防接种的关键时期，一周内应严格按照免疫程序接种，以保证免疫效果。,宋玉红，中国卫生产业2015,10,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,四观察(犬、人)（一）观察咬人犬典型疯狗常表现为两耳直立、双目直视、眼红、流涎、消瘦、狂叫乱跑、见人就咬、行走不稳；也有少数疯狗表现安静，离群独居、受惊扰、狂叫不已，吐舌流涎。直至全身麻痹而死。有的狗、猫虽无“狂犬病”表

13、现，却带有狂犬病毒，它们咬人后照样可以使人感染狂犬病毒,（一）观察咬人犬 世界卫生组织WHO在2013年发布的 狂犬病专家磋商会报告 十日观察法如果动物在10天的观察期内，仍然保持健康，或经技术证实动物为狂犬病阴性，则可以终止治疗。理论前提是：健康犬并不传播病毒，得狂犬病的犬出现临床症状10天内会死亡。（100%）有专家推测目前中国每年有1200万1500万人接种狂犬病疫苗其中95%的人为“陪打”，因为目前无法判断哪些病例是病犬咬伤， “陪打”实属无奈,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,（一）观察咬人犬十日观察法世界卫生组织“WHO”狂犬病研究中心 1、被有疾

14、病症状的或与健康猫（狗）行为有异常的犬（猫）等温血动物咬伤，在你被咬伤后，要尽快去注射狂犬病疫苗，同时观察咬你的猫（狗），如果10天内，这个猫或狗还没有狂犬病发病，你就可以终止狂犬病预苗注射，可以判定你根本没有被传染上狂犬病。,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,（一）观察咬人犬十日观察法2、健康狗（猫等动物）不带毒。即使猫狗携带了狂犬病病毒，在它们没有发病前，是不具备传染性的。3、狂犬病毒机理是：病毒侵袭动物脑细胞引起狂犬病发作，这时动物一般都会出现非常明显的异常情况，很容易识别。这时动物的唾液才带毒（有病毒），具备传染性，如果被这样的动物咬伤一定要打狂犬病预苗,（一）观察咬人犬十日观察法4、

15、狗（猫），只有狂犬病发作后才带毒。已经发作狂犬症的温血动物咬人，才有可能通过唾液将狂犬病毒传播到人身上，这时你需要打狂犬病预防。5、鉴于狗、猫等温血动物在狂犬病发作后3到5天内100%死亡（有文献说有罕见的是8天死亡）。所以，只有在它死亡前3-5天内才是传染期，被咬才有危险。即使你被咬了，10天内这个犬（猫）没有狂犬病发病死亡你也不用担心，因为咬你的时候并不在传染期。（10天是世界卫生组织特意延长的安全观察期限）（此期限最初为泰国博士提出，注意，泰国也是狂犬病高发地区，也是疫区）,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,（一）观察咬人犬十日观察法6、狂犬病有潜伏期，世界卫生组织通过翔实的研究，多数是

16、20天到2月，最长期限是6年，至于我国某些例子，世界卫生组织表示怀疑，世界上并没有发现有证据的长期潜伏例子，传染病医学专家并认为有可能是误诊或二次暴露。7、狂犬病预苗可以延迟打。（如果你曾被咬伤，并且已经过了6年，你可以放心了，如果在6年内陈旧伤，你不放心可以再次接种狂犬病预苗，等同一次暴露（第一次被咬）。（只是这时要先打两针）,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,（一）观察咬人犬十日观察法在美国对于不同的易感动物采取不同的处置方式，比如猫、狗、貂造成的暴露通常采用十日观察法，即在10天内对动物进行观察，如果表现出狂犬病症状立即将动物处死检测；如果10天内没有出

17、现症状可停止后续的暴露后处置。十日观察法在狂犬病低流行区，有能力观察的地方可行，在中国这样的高流行区是不是合适，专家们有不同意见，而且我国目前还存在一个实际执行困难的问题。,狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程,四观察 （二）观察被咬伤患者1，加强患者心理疏导2，预防细菌感染3，严密注意患者变化,卫生部2011年9月发布,十一、小结,掌握狂犬病的病原、传染源、传播途径、典型临床表现，诊断。重点掌握暴露后紧急处置狗、猫、兽等动物咬伤紧急处置流程一清洗 -二评估-三免疫-四观察 （四步同时进行）暴露后处置的两大原则：一方面最大限度清除病毒；另一方面尽快提高机体免疫力。伤口清洗消毒、疫苗全程接种、狂犬病免疫球蛋白的使用缺一不可。,谢谢大家！,