机械通气患者的镇痛镇静.ppt

1、厚德 精业 求实 创新,机械通气与镇痛镇静四川大学华西医院重症医学科,康,焰,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,焦虑、疼痛、谵妄,急性疾病,机械通气,有创操作,药物,院内获得性疾病,基础疾病祛除引起不适的因素,ICU的环境镇静镇痛,镇静镇痛的目的,安静舒适,浅镇静 深镇静 无反应,疼痛焦虑,躁动,危险躁动,病人的状态Sessler CN,et al.Crit Care Med,2001,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,31个中国ICUs2006.6.15-8.15ICU内接受机械通气并转出的163名患者,0%,40%35%30%25%20%15%10%5%,计划镇静 持续镇静,间断镇

2、静,无镇静,Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,中国机械通气患者的镇静现状前瞻性调查,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,38.7%,66.3%,60.1%,78.5%,77.9%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,压抑恐惧,口渴睡眠剥夺,疼痛,混合性不适:至少1项情感不适+2身体不适总体发生率： 50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,身体不适,情感不适,中国机械通气患者的镇静现状,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,镇静安全吗？镇静治疗中医生的顾虑（国内调查）,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,纳入研究IC

3、U镇静对患者安全、资源、费用等结局影响的文献（Medline, Embase,CINAHL ,1998-2008）19个合格研究（4个RCT，15个观察性研究），病人数40-1105各个研究差异性非常大，不能进行meta分析,计划镇静、每日唤醒能减少患者的ICU及总的住院时间、机械通气时间、费用、死亡率以及医院感染的发生率,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Sedation level vs RespiratoryCurrent Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 303315,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,间，而并未增加相关的风险。,镇静

4、对呼吸的影响,早在1998年，Kollef等的观察性研究就发现持续镇静会增加患者的带机时间，提出减少镇静有可能会缩短带机时间Kollef MH,et al.Chest 19982000年，Kress发现每日唤醒可以明显缩短患者带机的时,Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,2010年，来自丹麦奥登塞大学的研究提出的无镇静相对持续镇静+每日唤醒的方案而言，前者更能缩短患者的机械通气时间Strom T,et al.Lancet 2010,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Main Outcome,丙泊酚持续镇静6小时,谵妄 氟哌定醇（1,2.5或5mg IV),不适

5、,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,单中心随机对照研究140例机械通气超过24小时的患者随机分组,无镇静方案,吗啡2.5-5mg IV,不适,不给其它镇静药物,舒适,不适,持续镇静+每日唤醒,3次,丙泊酚持续镇静+每日唤醒前48小时,咪唑安定持续镇静+每日唤醒48小时后,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Occurrence of complications,No sedation,Sedation,P,Accidental removalof the endotracheal tubeNeed for CT or MRIbrain scansVentilator-associated

6、pneumoniaNeed for intubationwithin 24 hDeliriumHaloperidol used,756711(20%)9,687114(7%)8,0.690.430.850.370.040.01,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,不同镇静药物及方案对呼吸的影响,来自美国两个教学医院ICU的随机对照研究间断劳拉西泮注射 vs.持续丙泊酚注射+每日唤醒保持患者的镇静状态为2-3分,LorazepamN=64,PropofolN=68,P value,Ventilator days for all patientsVentilator days for survi

7、vorsf/VT during SBT,8.4(4.6,14.7)9.0(5.3,16.8)64.931.0,5.8(3.5,10.3)4.4(3.0,8.7).48.826.7,.04.006.009,Carson SS,et al.Crit Care Med,2006,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Sedation level vs CirculationCurrent Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 303315,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,SEDCOM Study,比较机械通气患者不同镇静药物持续镇静的有效性与安全性前瞻、

8、双盲、随机，多中心研究纳入带机超过24小时的375名ICU患者采用RASS及CAM-ICU来评价镇静程度及谵妄,Objective To compare the efficacy and safety of prolonged sedation withdexmedetomidine vs midazolam for mechanically ventilated patientsProspective, double-blind, randomized trial conducted in 68 centers in 5countries375 medical/surgical ICU pa

9、tients with expected mechanical ventilation formore than 24 hoursSedation level and delirium were assessed using RASS and the CAM-ICU.,JAMA. 2009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,SEDCOM Study,JAMA. 2009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Efficacy Outcomes,JAMA. 2009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,

10、,Safety Outcomes,JAMA. 2009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Efficacy, haemodynamic stability and patientComparison of protocol-directed sedation withpropofol vs. midazolam by nurses JournalICU Clinical Nursing 17, 15101517,in of,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,做安全的镇静！纠正基础疾病紊乱制定恰当的镇痛镇静目标镇痛镇静深度的监测非药物治疗使用镇静方案或流程选

11、择恰当的药物、剂量及给药方式,异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调,整，直到达到目标,是,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,病人舒适或达到目标了吗？,非药物治疗改善环境,量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢,吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静进行中,使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动和焦虑,设定镇痛目标设定镇静目标,氯羟

12、安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚3天？除神外手术病人换药为氯羟安定,谵妄评分 评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr,考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入, IVP负荷剂量,苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药10-25%,是每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂,否排除或纠正可逆转的原因,IVP给药 每2小时一次是,镇,痛镇静流,程图,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Non-pharmacologic Therapy, Decrease,

13、noise, Promote sleep Orient Patient Treat underlying problems,Fix fracturesRevascularize ischemic organs, Comfort,the patient, Allow family to visit often,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,合理选择镇痛镇静药物咪唑安定（midazolam）： 苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定 起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人 其顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药中最好的，能够很好的改善患者的不良感

14、受 注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,合理选择镇痛镇静药物安定（diazepam） 起效快、消除慢，适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积氯羟安定（lorazepam） 用于长期镇静，与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似 对血压、心率和外周阻力无明显影响，无呼吸抑制 易在体内蓄积，苏醒慢，长期大剂量输注可导致急性肾小管坏死,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,合理选择镇痛镇静药物丙泊酚（propofol）起效快、时效短、苏醒快、无蓄积低剂量产生镇静遗忘作用长

15、期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,每日唤醒：安全vs伤害？,每日唤醒/中断（Daily Interruption）,目的：保证镇痛镇静疗效，避免镇静过度，减少并发症,方法：每日定时停药至少一次，让患者逐步“清醒”，重新给予镇痛镇静至设定的程度,正确回答3-4个简单问题, 患者逐渐表现出不适或燥动,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,2,4,7.34.9,6.4,0,2,10864,161412,Self-extubation,Medianduration of,MV(d),Days in

16、 ICU,Days inHospital,Daily Interruption,control15.912.29.9,Kress JP, al: N Engl J Med 2000;,Daily interruption of sedativeinfusions in critically ill patientsundergoing mechanical ventilation 342: 14711477,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Daily interruption of sedativeinfusions and complications of criticalillnes

17、s in mechanically ventilatedpatients Schweickert WD,et al Crit Care Med 2004; 32:12721276126例内科ICU接受机械通气和持续镇静的病人结论：每日唤醒减少了机械通气的并发症,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,多中心随机对照研究336例机械通气患者,14.7,14.9,19.2,50,ventilator-free,days,from ICU,time to discharge time to discharge,from hospital,Days 25201510,SAT+SBT11.6,Usual

18、Care+SBT12.99.1,治疗组（SAT+SBT）167例对照组（Usual Care+SBT)168例,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,多中心随机对照研究, 336例机械通气患者 治疗组（SAT+SBT）167例 对照组（Usual Care+SBT)168例,28,44,35,58,403020100,50,7060,%,SAT+SBT,Usual Care+SBT,28-day mortalityp=0.21,1-year mortalityp=0.01,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,多中心随机对照研究, 336例机械通气患者 治疗组（SAT+SBT）167例 对照组

19、（Usual Care+SBT)168例,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,adequate oxygenationAny spontaneous inspiratory effort in a 5-min periodNo agitationno evidence of myocardial ischaemia in the previous 24 hno significant use of vasopressorsno evidence of increased intracranial pressurea sedative infusion for active seizures

20、or alcohol withdrawalescalating sedative doses due to ongoing agitationneuromuscular blockersactive myocardial ischaemia in the previous 24 hincreased intracranial pressure,RR35or8 more than 5min;SPO288% more than 5min;abrupt changes in mental status;an acute cardiac arrhythmia;two or more signs of

21、respiratory distress.sustained anxiety, agitation, or pain;RR30 more than 5min;SPO288% more than 5min;an acute cardiac arrhythmia;two or more signs of respiratory distress.,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,前瞻性观察研究，纳入74例有冠心病危险因素的患者并未增加心肌缺血的发生！,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Effects of the neurological wake-up test onintracran

22、ial pressure and cerebral perfusionpressure in brain-injured patients,前瞻性观察研究,21例严重脑损伤患者（12TBI +9SAH）,baseline,wake up test, 持续异丙酚镇静,127次每日唤醒试验ICP(mmHg)2520151050,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,, 禁忌：,理论依,每日唤醒的限制风险 每日唤醒对患者的益处是有人机不协调据的 哮喘持续状态 严重 实施每日进行安全性的筛查 高血压危象强监护，预防不良事件的发生,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,安全与风险,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,小结,镇痛镇静是一项安全的临床措施，而且是重症患,者安全之必需 安全源于整体的计划与个体的实施,原发病控制, 重要脏器的维护（循环与呼吸支持） 镇痛镇静计划 密切监测,镇痛镇静是重症患者的权利！也是对患者人文关怀的具体体现！,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,四川大学华西医院,