1、8/2/2018,护理部周会反馈,2013年4月26日,8/2/2018,本周工作汇报,1、重点部门、新成立科室及围手术期护理质量进行了考核评价。2、汇总并分析月度护理质控结果。3、召开一季度护理质量分析会和不良事件分析会。4、组织月度护理技术操作考核。5、组织护士节节目排练。6、对新招聘护士分配到科。7、改革服务中心工作-工衣记名收送。,8/2/2018,护理质控反馈,压疮专项管理：1、压疮发生时间漏填。2、难免压疮概念不清误选。,8/2/2018,压疮专项管理：3、本月有4例压疮高危病例漏报，有6例带入压疮未进行电脑上报，（在内网公示或电话通知责任科室）。4、评分结果电脑录入错误，导致非高
2、危病人进入到统计系统中，增加了数据筛选的难度。注意：压疮评估工具Braden量表评分范围是6-23分，其中“摩擦力集合剪切力”的评分不存在评出4分的情况。,8/2/2018,8/2/2018,质量分析会和不良事件分析会现场,一季度共发生护理不良事件17例，按不良事件结果类别划分：,按不良事件种类划分：,第一季度全院发生不良事件共17例，各科发生例数如图所示：,不良事件情况,项目一：控制流程,项目二：护士因素,项目三：制度执行,项目五：患者因素,项目四：护理管理,身份识别错误至给药差错原因分析,信息系统不够完善,缺少用药安全控制设备,违反操作流程,病人辨识错误,未与患者沟通核对,未组织培训安全用
3、药制度,制度未落实,警示教育不够,管理不严格,思想不重视,薄弱环节督查不到位,人力不足,流程缺失,换床、下医嘱、更正信息,未核对相关单据,责任制落实不到位,未参与安全管理,病例（101107 98978）,不良事件情况,项目一：患者因素,项目二：导管因素,项目五：约束效果,项目三：护士因素,项目四：护理操作,意识障碍,烦躁,消极不配合,固定不良,气囊问题,位置过浅,管型不合适,气囊破裂,气囊放气,评估有误,认为昏迷不用约束,相信已经约束好了,经验不足,心理护理缺失,翻身时受牵拉,呼吸机支架位置,距离不合适,回路固定不良,晨晚间护理至牙垫移位,暴力吸痰,设施不良,约束带布料光滑,约束带绑带过短,
4、头颈部位置,气管插管非计划性拔除原因分析,约束技巧,手部活动范围仍然很大,肩背部仍可随意抬起,约束部位,松、打成活结,病例：100924 100968 96898,不良事件情况,项目一：患者因素,项目二：人、物环境,项目五：质控管理,项目三：药物因素,项目四：行政管理,液体外渗至组织损伤原因分析,病例一：96822,扩心病,心泵功能下降,循环不良,刺激后血管痉挛,管壁缺血缺氧,通透性增加,血管炎性反应,利益趋向,一贯做法,医生麻痹,护士无奈,患者不懂,注射泵连续泵入,浓度大,渗透压大,酸碱度,10%氯化钾,10%氯化钠,护士管不了医生,主任默许,医生坚持,护士长协调无效,应用知识缺乏,科室缺少
5、并发症处理规范与流程,缺乏安全意识,不良事件情况,项目一：控制流程,项目二：护士因素,项目三：制度执行,项目五：患者因素,项目四：护理管理,给药差错原因分析,信息系统不够完善,缺少用药安全控制设备,违反操作流程,固有流程非正常终止未追踪,未组织培训安全用药制度,制度未落实,警示教育不够,管理不严格,思想不重视,薄弱环节督查不到位,人力不足,流程缺失,换床、下医嘱、更正信息,不知道该找谁,责任制落实不到位,不了解发药时间,未告知,未参与安全管理,病例（73045 100774）,未放置提示牌,走廊加床,未交班,未寻找,不良事件情况,项目一:患者健康状况,项目二：治疗、药物和（或）麻醉反应,项目五
6、：心理因素,项目四：环境危险因子,项目三:护士因素,跌倒/坠床原因分析,肢体功能减退,肌力下降,关节活动不良,认知功能减退,感觉反应能力不佳,步态改变,镇静治疗,降压治疗,人力不足,巡视不及时,不能满足患者需求,缺乏关注,对重点患者不熟知,安全防范意识薄弱,平衡功能失调,防范措施宣教不够,地面不平有台阶,属湿滑场所,空间狭小有障碍物,光线不足,侥幸心理,康复期对自身活动能力估计过高,对危险认识不足,家属思想麻痹看护不到位,病例：100990,8/2/2018,鼻饲技术操作考核现场,心电监护技术操作考核现场,8/2/2018,下周工作安排,1、做好假日期间护士排班、物资准备工作，护士长根据科室情况抽查病人安全管理质量。2、护士节节目彩排一次。3、月度护理质量考核评价。4、按计划到示教室培训操作。,8/2/2018,预祝大家假日愉快！,
