静脉输液规范讲课.pptx

1、静脉治疗操作规范解读 宿松县人民医院护理部 刘芳,2013年11月14日国家卫生计生委发布2014年5月1日正式实施,静疗现状,中国静脉治疗现状,缺乏主动静脉治疗的能力与理念,对静脉治疗技术发展关心程度不足,缺乏管理力度与推动力度,随着社会经济及护理专业的不断进步，各种新型的治疗工具的出现，静脉治疗护理操作已由一项单一的技术操作发展成为涉及多学科知识与实践的专业领域，已成为护理专业中的二级学科。,中国平均每人每年输注8瓶液体 一年输注104亿瓶我国80%的住院患者接受输液治疗85%的护士75%的工作时间用于输液操作,静脉治疗时临床中最多的技术操作,医疗行为护士准备用物,战争的需要外周静脉穿刺和

2、锁骨下穿刺护士职责范围扩展,注册护士执行液体及给药方式多样化特富龙导管过滤器及电子输液装置出现,隧道式导管输液港输液泵成分输血脂肪乳剂实践标准,PICC及中长度导管多种输液装置供选择电子输液泵多种、联合、复杂治疗,1990,Prior1940,1940-1960,1960,1970-1980,第一代 第二代 第三代 广口瓶 玻璃瓶 软袋,头皮钢针 （单次、采血）静脉留置针（72-96h）中等长度导管(2-4w)中心静脉导管(2-4w)植入式静脉输液港(终身带管)经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）（1年）,满足不同治疗需求减轻患者痛苦,PICC置管 对于血管条件差的患者 提高 置管成功率，减

3、少置管并发症,盲穿,塞丁格,超声引导下穿刺,美国静脉输液学会（INS）指南 临床护理实践指南（2011版) 静脉治疗护理实践指南与实施细则 静脉输液治疗护理学,参考国内外的静脉输液指南,1、 范围 2 、规范性引用文件 3 、术语和定义 4 、缩略语 5 、基本要求 6 、操作程序 7 、静脉治疗相关并发症处理原则 8 、职业防护,本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。 涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等 本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。 各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院 医务人员：注册护士、医

4、师、乡村医生,1、静脉治疗（ infusion therapy） 将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血； 常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。,2、术语和定义,2、中心静脉导管（central venous catheter） 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。,3、经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter） 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、

5、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,4、输液港 （implantable venous access port） 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。,5、无菌技术 （aseptic technique） 在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。,6、导管相关性血流感染 （catheter related blood stream ） 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（

6、38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,7、药物渗出 （infiltration） 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 8、药物外渗 （extravasation） 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 9、药物外溢 （spill） 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。,解读：按照药物的理化性质分为腐蚀性药物和非腐蚀性药物强酸强碱属于腐蚀性药物常见腐蚀性药物有：化疗药发泡剂：蒽

7、环类化疗药物（阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等)；长春碱类：(长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）。其他腐蚀性药物：去甲肾上腺素、万古霉素等。,PH值血液PH值正常为7.35-7.45PH值9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜药物PH值8.0 -使内膜粗糙,可能会形成血栓,常见药物的PH值,渗透压低渗溶液340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水，内膜暴露于刺激性溶液而受损导致静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物。,渗透压渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 400mOsm/L药物随着配置溶液的种

8、类不同，出现不同的渗透压值研究证明渗透压大于600mOsm/L的药物可在24 小时造成化学性静脉炎,常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 362长春新碱 6103%氯化钠 1030TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,CRBSI：导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection ）CVC：中心静脉导管（central venous catheter）PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）PN：肠外

9、营养（parenteral nutrition）PORT：输液港（implantable venous access port）PVC: 外周静脉导管(peripheral venous catheter),5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。解读: 配置和使用药物的环境，应在空气中的细菌总数500cfu/m3的医疗环境内进行 有条件的医院可在层流环境中配置,空气中的细菌总数应在10cfu/m3 参照2002版 卫生部消毒技术规范,5.2应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。,解读（对患者和照顾者进行相关知识的教育：静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤。导管

10、在使用过程中注意事项：活动、洗澡、避免受压）。导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）。,6.1基本原则6.2操作前评估6.3穿刺6.4 应用6.5 静脉导管的维护6.6 输液（血）器及输液附加装置的使用6.7 输液（血）器及输液附加装置的更换6.8 导管的拔除,6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史。解读： 两种确认患者身份的方法，如:姓名、住院号、身份证，不准单独使用患者房间号、床号来识别患者。 护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行身份确认。 无腕带的医院或科室要同时要采取反问式询问患者姓名配合查对床头卡信息两种方

11、式。 操作前应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史。,6.1.2穿刺针、导管、注射器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。6.1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。解读：如：肝病病区、艾滋病病区等。所选用的钢针、短导管和中长导管都应带有防止针刺伤的安全防护装置。,6.1.4 静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。6.1.5 操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生。,解读洗手时机： 接触病人前、后 无菌操作前、后 接触体液、排泄物后 污染操作到清洁操作手卫生原则：清洁

12、剂和流动水洗手 手消毒剂消毒双手 洗手的环节：掌心/手背/指缝/大拇 指/指关节/指尖 总揉搓时机至少15秒 内-外-夹-弓-大-立-腕,6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。解读： 头皮钢针的使用范围： 静脉输注刺激性小的溶液或药物； 输液量少，输液治疗小于4h; 单次抽血检查的患者； 腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、柔红霉素等避免使用钢针以免造成药物外渗。,6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。解读： 留置针的适用范围： 输液时间长，输液量较多的患者； 老人、儿童、躁动不安的患者； 输全血或血液制品

13、的患者； 需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者； 治疗周期： 通常小于一周的治疗； 输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及液体外渗(如必须使用当天用当天拔除)。,6.3穿刺6.3.1PVC穿刺（一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针）6.3.1.1PVC穿刺应按以下步骤进行：a)取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；b)选择穿刺静脉，皮肤消毒；c)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；d)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带；e)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名。,6.3.1.2P

14、VC穿刺时应注意以下事项：a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺； 解读： 相对来讲由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢静脉瓣较多，下肢输注药物通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。c)小儿不宜首选头皮静脉； 解读： 小儿头皮皮下脂肪薄，输液过程中一旦发生药物渗出或外渗不易吸收，局部会出现疤痕，影响美观。,指南：扎止血带40-120S进行静脉穿刺，为最佳的穿刺时间。,6.4应用6.4.1静脉注射6.4.1.1应根据药物及病情选择适当推注速度。6.4.1.2注射过程中,应注意患者

15、的用药反应。6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。6.4.2静脉输液6.4.2.1应根据药物及病情调节滴速。6.4.2.2输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。解读： 指南中提出：当治疗时间可能超过6d时，应使用中长导管或PICC,静脉血管直径及血流量比较,6.4.4.1 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。解读： 了解患者血型：输血前通过与患者交流、查阅病历、化验单、血交叉单、了解患者ABO、RH(D)血型。

16、了解患者输血史及不良反应史，输血前通过与患者交谈或查阅病历了解患者有无输血史以及输血不良反应史：过敏、发热、溶血、细菌污染等。曾发生过输血不良反应史的患者，要有针对性预防措施。,6.4.4.2 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后方可输注。解读：1.输血前核对： 由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。2.输血时核对： 由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对：姓名、性别、年龄、病案号、科室名称、床号、血型等。,6.4.4.3 输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、年龄及输注血制品的成分调节速度。解读： 输血起始速度宜慢。

17、 不良反应通常发生在输血开始后的15min内，最初的15min内，输血滴速不超过20滴/分。,6.4.4.4 血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。解读： 血液制品不应加热。 库存低温血液一般输前不必加温，但为存在冷凝集现象病人输血或大量快速输血时，要使用专用的输血加温装置，把血液适当升温后使用，微波炉热水浴不可应用。 输血加热器,6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，1个单位的全血或成分血应在在4h内输完。解读： 血液自血库取出后在室温下放置15-30min再输入。放置时间不超过30min，以防污染。 1个单位的全血或成分血应在4h内输完，血小板的输注时间

18、应在患者能够耐受的情况下尽可能快。,6.4.4.6 输血过程中应对患者进行监测。解读： 护士应熟悉各种输血反应及并发症的表现，掌握其处理原则。 输血过程中，护士应定时到病人床旁巡视，观察病人局部和全身情况及血液输入状况，及早发现异常情况，及时处理。6.4.4.7 输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。,6.5.1冲管及封管6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。解读： PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断。 NS量：PVC 3-5ml/次，PICC、CVC、PORT 5-

19、20ml/次。,6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。解读： 注射器容量 产生的压力（psi） 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60小于10ml的注射器可产生较大的压力，易损伤导管或导致导管破裂。进行冲封管时，成人使用生理盐水，24小时总量不超过30ml，新生儿和小儿不应使用含防腐成分的生理盐水。封管液的选择应依据导管的类型、产品说明、输注液体、患者过敏史等进行选择。使用肝素时要注意观察有无血小板减少的症状及体征，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。,6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果

20、遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。解读：给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS脉冲式：用注射器采用推一下停一下的方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲净，用注射器采用推一下停一下（每推0.2ml，暂停1秒，再推注0.2ml，如此反复进行，最后0.5ml直推）的方法，加强冲管效果。检查导管有无打折、扭曲,6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。解读：PICC（4fr）+延长装置容积x2=2.66ml外周留置针容积20GX2=2.20ml采血或输血，可能需要更大的容量,6.5.

21、2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。解读： 每班观察穿刺点有无出血、渗血、渗液及分泌物；其周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应及有无水疱、破溃等。,6.6.1输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。解读： 机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化，影响药物的稳定性，使药效降低或失效。本院目前常用需避光药物：左氧氟沙星、硝普钠、尼莫地平、铂类化疗药物等根据说明书要求使用。6.6.2输注脂肪乳剂、化疗药物以及中

22、药制剂时宜使用精密过滤输液器。解读： 精密过滤输液器根据性能可滤除微粒。6.6.3输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束时，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物输注。,6.6.4 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血完毕应记录，空血袋应低温保存24小时。6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。解读： 有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加。微生物污染导

23、管接头及内腔，可导致导管内细菌繁殖，引起感染。6.6.6输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。6.6.7经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口） （酒精棉片或棉球旋转擦拭消毒导管接口至少15秒）的横切面及外围。,6.7.1输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。 6.7.2用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。6.7.3输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。6.7.4外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针

24、一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。解读： 抽回血时不应抽到肝素帽及无针正压接头内。,7.1静脉炎7.1.1应拔除；及时通知医师，给予对症处理。7.1.2将患肢抬高、制动，避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。7.1.3应观察局部及全身情况的变化并记录,严格执行无菌操作对长期输液者有计划更换输液部位严禁在瘫痪侧肢体穿刺和输液，最好选择上肢，输注刺激性较强的液体尽量选择粗血管输注氨基酸或其他高渗液体时应与其他液体混合使用，速度宜慢严格控制药物的浓度和输液的速度严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液

25、联合使用，以不超过2-3种为宜尽量避免选择下肢进行静脉留置针，如特殊情况或病情需要，输液时可抬高下肢20-30，加快血液回流，缩短药物和液体在下肢的滞留时间，减轻对下肢静脉的刺激；如果手术时留置，24小时候应更换到上肢一旦发生停止输液，抬高，制动，根据情况可使用水胶体敷料,静脉炎的预防,7.2.1应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。注：如为药物外渗按规定及时上报护理不良事件,0 没有症状。 1 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛。 2 皮肤发白

26、，水肿范围最大直径在2.515cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 3 皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm,皮肤发凉，轻到中等程度 疼痛，可能有麻木感。 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑，肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍， 轻到中等程度疼痛，可为任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出。备注： 外渗属第4级,提高穿刺技能，尽量一针见血勤观察，尤其对于痛温觉不灵敏、不配合、小儿及使用输液泵加强巡视，妥善固定输注易致外渗损伤的药物时，应选弹性较好且较粗的血管，避免选用下肢，尤其是老年人、糖尿病及动脉硬化病人避免在肢体屈曲的部位进行使用化疗药物或刺激性前后需使用生理盐水进行引路注射或冲管，同时使用几种化疗药时，先给刺激性大的需要长期输液的病人提倡使用静脉留置针或中心静脉置管、PICC，尤其是化疗药静脉输注过程中，若出现局部疼痛或不适，均应按外渗处理，绝不能认为有回血就不会有问题渗出溶液为等渗或非刺激性可使用硫酸镁湿敷，中药外敷。特殊药物根据根据制造商的指南，渗出药物的性质和严重程度实施治疗。,渗出与外渗的预防,今天你规范了吗？,今天你规范了吗？,新的医疗事故分级标准规定：局部注射造成组织坏死，成年人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,重在预防及时上报及时处理、记录加强沟通,如何处理？,放飞梦想，扬帆起航,