1、一次性工伤医疗补助金审核表 （样表） 申请 单位 联系人 联系人 电话 伤者姓名 性别 实足年龄 身份证号 认定 编号 事故时间 受伤部位 鉴定编号 鉴定时间 伤残等级 用人单位 支付一次性 就业 伤残补助金 元 支付日期： 年 月 日 解除 、终止 劳动关系日期 年 月 日 工 伤 医 疗 补 助 金 解除或者终 止劳动关系时 由基金支付的 一次性 工伤医疗补助金标准： （ 预期寿命 本人 年龄 ） 周岁 系数 月 /年 社平工资 元 /月 ： 应支付补助金（大写） 拾 万 千 佰 拾 元 角 分； （小写）￥ 。 终止工伤保险关系书面协议 （重要声 明 ） 1、 本人 已经 与用人单位 解
2、除、 终止劳动关系， 用人单位 已 按工伤保险 规定 支付给我“ 一次性伤残就业补助金 ” ；本人了解工伤保险及 闽政 201180 号 文 的规定 ， 自愿 申请领取 ， 由工伤保险基金支付 的“ 一次性工伤医疗补助金 ” ， 并同意终止工伤保险关系 ，之后本次工伤 一概 不再享受工伤保险待遇 ，特此声 明 。 2、 申请转入： 工伤职工 银联卡号 单位开户银行： 账号： 工伤职工 签名（指印）： 年 月 日 经办 ： 年 月 日 审核 ： 年 月 日 审批 ： 年 月 日 一次性 工伤 医疗补助金 申请材料 1、填写一次性工伤医疗补助金申请表 ； 申请先行支付的，还应当填写厦门市工伤保险基金先行支付申请书； 2、身份证复印件； 3、 解除或终止劳动关系证明材料原件； 4、用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书或劳动仲裁裁决（调解）书、人民法院判决（调解 ）书复印件及支付凭据复印件，； 5、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标志的厦门本地银行卡复印件 。
