1、 2018 年 中关村高端领军 人才 申报书 （ 领军企业家 ） 申报 人 申报人所在单位 业务范 围 申报人手 机 申报人邮 箱 联系人手 机 联系人邮 箱 申报日期 年 月 日 中关村高端领军人才专项工作小组制 填 表 说 明 一、本表格内容须逐项填写，不得空项，篇幅有限，可另加附件。 二、 行业 领域 分为 前沿信息、生物健康、智能制造和新材料、生态环境与新能源、现代交通、新兴服务业 ， 请择一填入 。 其中 前沿信息 细分领域包括：人工智能、大数据与云计算、虚拟现实； 智能制 造和新材料 细分领域包括：智能机器人、智能硬件等。 三 、 以 附件形式提供下述 证明 材料： 企业营业执照副
2、本复印件、经第三方审计的 2018 年度企业财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）、个人资质证明 （最终学历证书、身份证或护照）复印件 等。 以上材料均须加盖所在单位 公章 。 四 、 申报人还 需填写“ 2018 年中关村高端领军人才 申报汇总表（领军企业家） 。 五 、 申报书与附件材料 合并 胶装 ，封面、封底为 110 克以上 白色亚光纸 ， 一式 10 份 ，按顺序进行装订。 申报材料 装订顺序 ： 申报书首页 封皮 汇总表 申报书 彩页（ 即隔页纸，下同；纸上 写明附件材料目录） 附件材料 1 彩页 附件材料 2 彩页 附件材料 3 彩页 。 1 姓名 中文 性别 （ 照片 ）
3、 英 文 出生日期 出生地 国籍 最终毕业院校 及专业、 学历 中文 英文 公司名称 注册时间 注册资本 申报人所占股权（ %） 市值或估值（亿元） 所在企业基本情况 主营业务范围为“中关村战略性新兴产业集群创新引领工程”确定的领域，且 2017年，企业营业收入超过 100 亿元（含）人民币的中关村企业董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职务的领军人才。 注册或结算中心在中关村示范区、注册或结算中心在北京地区但在中关村示范区设立了研发（分支）机构的世界 500 强企业境外投资公司投资的企业、著名跨国公司地区总部的董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职务的领军人才。 在中关村示范区投资建设新
4、型孵化载体、发展混合所有制经济、开放本企业优质科研资源的中央企业地区总部、市属国有企业董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职务的领军人才。 近 5 年内为中关村科技型中小微企业贷款额度累计超过100 亿元（含）人民币的境内外金融机构地区总部董事长、总裁（总经理）或担任同级别管理职 务的领军人才。 其他中关村发展所特需的企业经营管理领军人才 是 /否 是 /否 是 /否 是 /否 是 /否 2 企业 基本 情况 企业业绩情况 年份 项目 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年 2018 年预计 总收入（万元） 利润（万元） 申报人教育背景 起止年月 就读学校 专业 申报人主要工作经历 起止年月 工作单位 担任职务 3 其他需要说明的情况 本人承诺以上信息均真 实有效。 申报人签字（印章无效）： 年 月 日 申报人所在企业意见 确认以上信息属实，予以推荐。 所在机构（公章） 年 月 日
