1、 四川省创新产品申报 书 产品名称及型 号 申报单位名称 申报类型 重大创新产品 重点创新产品 归口部门 填表日期 年 月 日 四川省科学技术厅制 二 O 一七年七月 - 1 - 一、申报单位基本情况 单位名称 组织机构代码 隶属关系 地方 中央 通信地址 所在地区 邮政编码 企业负责人 性别 出生日期 身份证号码 职称 联系电话 联系人 电子信箱 传真号码 单位性质 股份有限公司 有限责任公司 国有独资公司 股份合作制企业 主要股东（按股权比例列出前二名）及所占股权比例（如有外资请注明中、外资比例及国别、地区） 企业主导产品、产品产业化能力简要说明（限 300 字） : 企业规模 （单选）
2、大型（ 2000 人以上） 中型（ 300-2000 人） 小型（ 300 人以下） 高新技术企业 是 否 职工人数 工程技术 人员数 研发经费投入（万元） （规上企业以上报统计局数据为准） 企业 上年度财务状况 营业收入 (万元 ) 净利润 (万元 ) 上缴增值税（万元） 创汇 (万美元 ) 资产总额 (万元 ) 资产负债率（ %） - 2 - 二、产品主要情况 产品名称及型号 所 属 领 域 技术领域 (单选 ) 新一代信息技术 航空与燃机 高端装备 新材料 生物医药 新能源 页岩气 节能环保 先进轨道交通 核技术应用 生物种业 农产品 核技术应用 科技服务业 其他 行业领域 (单选 )
3、人口与健康 信息产业与现代服务业 材料 制造业 能源 资源 环境 农业 交通运输 城镇化与城市发展 公共安全 其他 技 术 来 源 及 其 他 技术来源 1.政府资助： 国家计划 部门计划 省市计划 2.企业自行开发 3.国外技术 简要说 明： 若选择“国家计划”、“省级计划”列出计划类别和项目名称 开发形式 独立开发 合作开发 引进消化吸收 其他 采标情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 其他 知识产权情况 类型 专利情况 计算机软件 著作权证（件） 集成电路布图设计证（件） 发明 实用新型 外观设计 申请数量 授权数量 获奖情况 国家级奖 省部级奖 无 知识 产权及使用方式 本单位
4、独立开发 , 拥有技术的全部所有权 本单位与外单位合作开发 , 联合拥有技术的所有权 由外单位技术转让 , 本单位拥有技术的全部所有权 由外单位技术许可 ,本单位拥有技术的使用权 ,但无所有权 本单位与技术 所有者或持有者协议合作生产 其他 相关单位名称 - 3 - 关于技术权益简要说明（限 200 字） : 产品研发情况 研发开始年月 20年月 该产品研发人数 累计研发投入 (万元 ) 至批产时总投入 (万元 ) 产品开发主要技术路线（限 200 字） 产品主要技术性能指标(限 200 字 ) 产品功能及应用领域 （限 120 字） 创新性 创新点简要说明（限 200 字） : 先进性 与国
5、内、外 同类产品比较说明（限 200 字） : 成熟度 实验品样机（样品） 产品样机（样品） 中试生产 小批量生产 批量（规模）生产 可靠性 测试结果说明（限 200 字） : 产 品 市 场 前 景 和 经 年 份 产 量 计量 单位 销售额 (万元 ) 利润 (万元 ) 创汇 (万美元 ) 上缴增值税 （万元） 2014 年 2015 年 2016 年 主要 竞争 名称 1 - 4 - 济 效 益 分 析 企业 名称 2 名称 3 品牌优势及市场竞争力分析（限 200 字）： 产 品 社 会 效 益 分 析 促进就业及拉动内需方面情况简要说明（限 200 字）： 是否具有节能减排作用 是
6、否 节能减排作用简要说明（限 200 字）： 环境 影响 污染物种类 废水 废气 废 渣、物 噪音 无 污染物名称 环保检测机构名称 是否符合国家环保标准 符合 不符合 治理措施及效果（限 200 字）： 对产业结构调整和行业技术进步的促进与带动作用（ 限 200 字） 与国家产业、技术政策关系（限 200 字）： 企业未来融资需求 1.银行贷款 （万元） 2.股权融资 （万元） 3.无需求 - 5 - 三、申报单位与归口部门意见 1.申报单位 承诺 特此声明在此申报表中所填内容均属实。 若因虚假陈述出 现问题 , 本单位愿承担一切责任。 法 定代表人（ 签 章） ： （公章） 年 月 日 2.申报 单位 意见 法 定代表人（ 签 章） ： （公章） 年 月 日 3.归口部门意见 负责人（ 签 章） ： （公章） 年 月 日
