规培考试——全胸片的判读.ppt

1、全胸片的判读,几个概念,X线不同密度的器官或组织射线衰减使胶片感光或被CT探测器接收不同密度的影像器官、组织或物质的密度由低到高，其在X线片或CT片上表现为黑灰灰白白等不同灰度X线检查通过区别不同密度来显现器官、组织或病灶的密度和形态，密度相同而又紧挨在一起的不同组织X线不能直接分辨,本讲座所述“全胸片”指的是胸部正位片（后前位胸片），内容以呼吸系统为主正常全胸片是胸腔内、外各种组织和器官重叠的复合投影投影在全胸片上的各种组织和器官包括：胸廓、气管和支气管、肺、纵隔（心脏和大血管）、横膈、胸膜等,一，胸廓,胸廓包括从皮肤至壁层胸膜外的全层组织,1，胸廓,软组织,胸大肌胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶

2、女性乳房伴随阴影,骨 骼,肋骨锁骨肩胛骨胸骨胸椎,胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶阴影,胸大肌阴影,女性乳房,乳头影,胸壁异常改变,骨纤维结构不良,肋骨骨桥,叉状肋,骨化性肌炎,第一肋软骨钙化,肋软骨钙化,二、纵膈,纵隔是全胸片的中部透光度最低的阴影，位于两肺之间，把胸腔分为左右两半,2，纵隔,气管和左右主支气管胸腺心脏和大血管食道淋巴、神经、脂肪等组织,2，纵隔,纵膈的组成,2.1,气管和左右主支气管：气管起自环状软骨下缘，在T56平面分为左右主支气管胸片可显示颈部至T4平面的气管阴影，表现为纵行带状透亮影。曝光较深的胸片或高千伏摄影可显示纵隔内气管和左右主支气管影气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度

3、为6085,气管和主支气管,纵膈的组成,2.2,胸腺正常成人的胸腺完全位于纵隔轮廓内,于全胸片上不能显示胸腺增大多见于1岁左右婴儿，表现为上纵隔一侧或两侧的增宽，胸腺增大的典型表现呈三角形（“帆征”）,胸腺,纵膈的组成,2.3心脏和大血管：心脏大血管的正面轮廓因左右肺野的衬托而显示，因此有左右两个边缘。心胸比率：50%左心缘自上而下分为三段：主动脉结、肺动脉段、左心室段。心尖一般恰好位于左隔面上方右心缘自上而下分为两段：上段主要由上腔静脉（幼年和青年人）或升主动脉（老年人）构成；下段主要由右心房构成,纵膈的组成,2.4,食道和淋巴、神经等组织位于纵隔轮廓内，正常全胸片不能显示,纵膈肿瘤所致纵膈

4、增宽,胸内甲状腺肿,胸腺瘤,畸胎瘤,神经源性肿瘤,三、肺,含气的肺在全胸片上表现为纵隔两旁的透亮区域含气的透亮的肺组织可与胸肺多种病变形成良好的天然对比,三、肺,3.1、肺野的概念由含气的肺在纵隔两侧形成的透亮区域称为肺野在两侧第2、4肋前端下缘作水平线，将肺野分为上、中、下三区以肺门为弧心，将肺野纵行分为三等分，称为内、中、外三带第一肋圈外缘以内的部分呈肺尖，第二肋圈外缘以内的部分称锁骨下区划分肺的“野”和“带，是为了便于标明病变位置,上、中、下野和内、中、外带,三、肺,3.2，肺叶和肺段“肺叶”和“肺野”不完全吻合,右肺,上叶,中叶,下叶,尖段后段前段,左肺,上叶,下叶,舌叶,内段外段,背

5、段内基底段前基底段外基底段后基底段,固有上叶,背段前内基底段外基底段后基底段,尖后段前段,上段下段,肺叶和肺段,三、肺,3.3，肺门肺门是肺动静脉、支气管、淋巴组织的复合投影，以肺动、静脉为主要成分后前位上，肺门位于两肺中野内带2-4前肋间右肺门上下部构成开口向外的肺门角，系肺上静脉与肺下动脉构成的夹角，不应有阴影向外突出；左肺动脉跨越左主支气管后前位上呈圆形阴影，不应误为肿块。右肺门宽度=中线肺门角;左肺门宽度=中线左肺动脉外缘;左侧大于右侧0.5cm1.0cm右肺门不高于左肺门两肺门大小密度大致相等,正常肺门,正常肺门：肺动脉、肺静脉,正常肺门：肺动脉、肺静脉及支气管,肺 门 异 常,增大

6、：表现为阴影增大增浓，移位或 模糊不清。淋巴结肿大，肿瘤 、心衰等病变。缩小：发育异常、术后、肺血流减少 (先天性心脏病：”法四“)变形：纤维化、术后移位：肺不张、纤维化、术后,右肺门增大淋巴结核,两肺门增大模糊急性心衰肺水肿,左肺门增大中央型肺癌,肺门缩小法乐氏四联症,三、肺,3.4，肺纹理在充气的肺野内可见到自肺门区向外放射状分布、树枝状分支的条状阴影，称为肺纹理肺纹理主要由肺的动、静脉构成，支气管壁、淋巴管及少量肺间质参与构成肺纹理主要显示于肺的中、内带，到达肺野的外带已很稀疏和细小；内多于外，下多于上肺纹理的分布自然，舒展，均匀，不应有局部过分的肺纹理的稀疏和聚拢,肺纹理,肺纹理的辨认

7、,肺尖血管带动脉内侧静脉外侧,动脉总是与气管伴行气管的断面与血管断面直径相仿,下肺静脉横过动脉,肺纹理异常,局限性 弥漫性增多增粗 炎症、支扩 肺水肿、炎症、淋巴管炎集 聚 肺不张 炎症、纤维化稀 少 局限性肺气肿、发育不良 慢支肺气肿模 糊 慢支感染 肺水肿,四、胸膜,胸膜分脏壁两层，二者相互移行，形成封闭、潜在的胸膜腔正常胸膜一般不能显示，仅在胸膜反折处（伴随阴影）及具有纵深的胸膜层（叶间裂）与X线投射方向成切线位时才能显示，呈细线状影脏层胸膜深入肺叶之间形成叶间裂，右肺有两个叶间裂及斜裂和水平裂，左肺仅有斜裂水平裂可在正位片显示，表现为右肺中叶第4前肋或第4前肋间的高度，自肺外缘向内行走

8、的细线影,叶间裂,1 水平裂 2 斜裂 3 奇静脉叶 4 S1-S2裂 5 S6-基底段裂 7 S1-S3裂8 ，9 S2、S3裂 10 S4a-S4b裂 11 S4-S5裂 12 S8-S9裂 13 S9-S10裂,五、横隔,横膈位于胸腔和腹腔之间，呈穹隆状，左右各一，圆顶靠近内侧，膈面光滑横膈内侧端与心脏右缘形成心膈角，外侧与侧胸壁形成尖锐的肋膈角在后前位胸片上，右膈顶一般在右第6前肋端或第6前肋间平面，肥胖者或瘦长者可分别高或低一个肋间通常右膈高于左侧1-2cm，少数人可更高，也可左右等高，甚至略低于左膈,现在你能认识它吗？,左侧位胸片,1气管2气管前血管3主动脉弓4右上叶支气管5左上叶

9、支气管6左肺动脉7右肺动脉8腋窝皮肤皱褶9肩胛骨10右后肋膈角11左后肋膈角12胃泡13结肠14下腔静脉,右侧位胸片,思考题,胸壁软组织会在全胸片上产生哪些阴影纵膈内有哪些主要的结构你能说出两肺肺叶肺段的名称以及它们的位置吗肺叶和肺野有何区别肺门的构成正常肺纹理的构成和分布规律,胸部基本病变的X线表现,胸部可发生多种疾病，病理改变复杂，不同的疾病可产生相似甚至相同的X线表现。以疾病的大体病理形态改变为基础，对若干相同或相似的X线表现进行归纳，即为基本病变如：结核球和肺癌等都可表现为肿块，肿块就是一个基本病变；肺结核、肺癌、肺脓疡等都可出现空洞，空洞也是一个基本病变全胸片涉及的系统较多，本讲座主

10、要讨论呼吸系统的基本病变,呼吸系统基本病变分以下三类1，支气管改变2，肺部病变3，胸膜病变,1、支气管改变,1，支气管改变主要由于腔内肿块、异物、血块、痉挛收缩、先天狭窄等原因阻塞支气管而产生分为阻塞性肺气肿和阻塞性肺不张两类,1、支气管改变,1.1，阻塞性肺气肿：支气管部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能被吸入而不能完全呼出，导致受累肺过度充气 局限性阻塞性肺气肿：表现为肺局部肺纹理稀疏，透亮度增加，范围取决于支气管阻塞的部位。多见于异物、肿瘤、慢性炎性狭窄等 弥慢性阻塞性肺气肿：见于多种慢性肺疾病，如哮喘、慢支、尘肺等。表现为两肺透亮度增加，肺纹理普遍稀疏、纤细、抻直，肋间隙增宽，横膈低平，心

11、影狭长以及桶状胸等,右侧支气管异物所致右肺气肿,吸气相,呼气相,左下肺局限性肺气肿,弥慢性阻塞性肺气肿,1、支气管改变,1.2，阻塞性肺不张：系支气管完全阻塞以及肺外压迫、肺内纤维瘢痕收缩导致受累肺内气体减少，肺泡萎陷，密度增高、体积缩小的改变根据阻塞的部位不同而导致小叶、肺段、肺野乃至一侧性肺不张 肺段性不张表现为底部朝外、尖端朝向肺门的三角形或片状致密影 肺叶不张表现为肺叶体积缩小、密度增高、叶间裂向心性移位、纵隔不同程度向患侧移位、邻近肺组织代偿性肺气肿 一侧性肺不张表现为患侧肺叶均匀致密，纵隔向患侧移位、患侧膈肌升高、肋间隙变窄、健侧肺代偿性肺气肿,右上叶肺不张,右中叶肺不张,右下叶肺

12、不张,左上肺不张,左下肺不张,左全肺不张,a.右上叶不张 b.右中叶不张c.右下叶不张 d.左上叶不张,2、肺部改变,2，肺部病变 渗出与实变 增殖 纤维化 肿块 空洞与空腔 钙化,2、肺部改变,2.1，渗出与实变肺泡壁血管通透性增加，发生渗出，肺泡内气体被渗出的液体、蛋白、细胞所代替，形成渗出性实变。多见于急性炎症和肺泡水肿等表现为密度较均匀的片状影，边缘模糊，与正常组织无清楚界限，若实变占据整个肺叶，由于叶间胸膜的分隔而表现为边缘锐利的全叶性大片影。实变影中可见支气管通气相与肺不张的区别：渗出性实变病灶本身体积一般不缩小，可见支气管通气相,右上叶渗出性病灶肺炎,左上叶渗出性病灶浸润型肺结核

13、,全叶性实变大叶性肺炎,肺不张与肺实变,右下叶渗出性病灶支气管肺炎,2、肺部改变,2.2，增殖肺部慢性炎症在肺内形成肉芽组织，为增殖性病变。多见于肺结核和各种慢性炎症表现为小结节状影，密度较高，边缘清楚，或呈梅花瓣状，多个病灶集聚时各个病灶仍可分辨,两上肺增殖性病灶浸润型肺结核,左上肺增殖性病灶肺结核,2、肺部改变,2.3，纤维化：肺部病变在愈合过程中产生纤维结缔组织形成的瘢痕或病变在发展中产生纤维组织 局限性纤维化表现局限的纤维条索影，密度较高，走形僵直；如病灶较大，可呈密度高、边缘清楚的团块影；病变累及数个肺段乃至肺叶，可发生瘢痕性膨胀不全，呈大片状致密影，气管、纵隔、肺门可被牵拉移位。见

14、于肺炎、肺脓肿、肺结核等 弥漫性纤维化表现为自肺门之肺野外带的条索状、网状、蜂窝状影，在网状背景上可见多发弥散状颗粒状或小结节状影。见于间质性肺炎、尘肺、特发性肺纤维化、结缔组织病等,局限性纤维化肺结核,局限性纤维化慢性支气管炎,弥漫性纤维化肺胶原性疾病,2、肺部改变,2.4，肿块：指病灶呈类圆形或球形，密度较高直径3cm以上者称“块影”，3cm以下者称“结节”良恶性肿瘤和非肿瘤性病变都可形成肿块良性肿瘤多有包膜，边缘光滑；恶性肿瘤因堆积式生长而呈分叶状，形态不规则，可见毛刺，中央常可见低密度的坏死区；转移性肿瘤表现为多发、大小不一的球形病灶；结核球和炎性假瘤是常见的非肿瘤性肿块,肿块（恶性）

15、肺癌,肿块（良性）错构瘤,肿块（非肿瘤性）结核球,2、肺部改变,2.5，空洞与空腔：肺部病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管咳出，形成含气的残腔，即为空洞 无壁空洞：表现为实变肺叶内虫蚀状透光区，常多发，多见于干酪性肺炎 薄壁空洞：壁厚3mm，表现为边界清楚、内壁光滑的类圆形透光区。多见于肺结核 厚壁空洞：壁厚3mm，外形不规则、内壁光滑或凹凸不平，见于肺脓肿、肺结核、肺癌肺脓肿空洞内常见液平；肺结核空洞常无液平或仅有浅小液平；癌性空洞呈偏心性，内壁有壁结节空腔为肺内腔隙的病理性扩大，表现于薄壁空洞相似，但壁很薄且光滑，合并感染时可有液平。如肺大泡、含气的肺囊肿、囊状支扩等,薄壁空洞壁厚3m

16、m,空洞伴液平,癌性空洞,2、肺部改变,2.6，钙化：为病灶内的钙质沉积表现为高密度、边缘锐利、形状不一的斑点状、结节状或团块状常见于肺结核，此外错构瘤可见“爆米花”样钙化，少数肺癌也可见有钙化,钙化肺结核,3、胸膜病变,3，胸膜病变 胸腔积液 气胸和液气胸 胸膜肥厚、粘连、钙化（略）,3、胸膜病变,3.1,胸腔积液： 多种疾病累及胸膜产生胸腔积液，积液可以是渗出液、漏出液、脓液、血液或乳糜液等，X线可显示积液征象，但难以区别积液性质,3、胸膜病变,游离性胸腔积液： 少量：站立后前位胸片表现为肋膈角浅钝（积液量超过 300ml） 中量：患侧肺野下部均匀密度增高影，其上缘呈外高内低弧线状（渗液曲

17、线），同侧肋膈角消失，膈面模糊或消失 大量：患侧肺野广泛密度增高影，积液上缘超过第二前肋上缘水平，纵隔向健侧移位，同侧肋间隙增宽,少量积液肋膈角变钝,中量积液渗液曲线、邻近结构被掩盖,大量积液患侧肺野均匀致密、纵隔向健侧移位,3、胸膜病变,局限性胸腔积液 包裹性胸腔积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔某一部位，切线位片上呈自胸壁凸向肺野的半圆形或梭形致密影，边缘光滑锐利，其上下缘与胸壁交角常呈钝角 叶间积液：液体积聚在肺叶之间，呈叶间裂部位的梭形致密影 肺下积液：液体积聚在肺底和膈肌之间。表现为下肺野密度增高，“膈”面抬高，“膈”顶外移,局限性积液叶间积液,局限性积液包裹性积

18、液,3、胸膜病变,3.2,气胸和液气胸气胸：空气进入胸腔即形成气胸，肺组织被部分或完全压缩。被压缩的肺与胸壁间出现含气透亮区，其中肺纹理消失，压缩肺的边缘可见纤细的脏层胸膜线。大量气胸可使肺被完全压缩，萎陷在肺门周围呈密度均匀的软组织密度团块影，纵隔向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽液气胸：指胸腔内液体和气体并存。表现为立位胸片可见横贯胸腔的液平面（气液界面），液面上方为空气和压缩肺,气胸,液气胸液平面,胸膜增厚、粘连、钙化,4、常见疾病的X线特点,4.1 肺部炎症： 渗出和实变病灶 斑片状、云絮状、大片状密度增高影，密度均匀 边缘模糊不清；大叶性实变有锐利边缘 有时可见支气管气相,肺炎,4、

19、常见疾病的X线特点,4.2 肺结核（浸润型）： 好发于上叶尖后段和下叶背段 多种肺部基本病变可同时存在，病灶密度较不均匀,结核的多形性,4、常见疾病的X线特点,4.3 肺水肿：间质性肺水肿： 肺门及肺纹理模糊；肺野透亮度和清晰度减低；间隔线；上下肺静脉宽度改变；心影改变肺泡性肺水肿： 渗出性实变病灶；中央型于肺野内中带较对称分布呈“蝶翼状”；心脏病所致可伴有肺淤血和间质性肺水肿征象；分布不典型者鉴别较难，须结合病史,间质性肺水肿,肺泡性肺水肿中央型,肺泡性肺水肿弥漫型,4、常见疾病的X线特点,4.4 肺癌：中央型：局限性阻塞性肺气肿；阻塞性肺炎；阻塞性肺不张；肺门区肿块周围型：肺野内软组织密度肿块或结节；边缘分叶、毛刺、胸膜凹陷征、厚壁空洞伴壁结节；肺门淋巴结肿大。注意孤立浅淡结节影或毛玻璃影特殊类型：纵隔型肺癌、细支气管肺泡癌等转移性癌（血行性）：多发、大小不一、圆形或棉球样、边缘清晰,中央型肺癌肺门区肿块和左上肺局限性肺气肿,中央型肺癌肺门区肿块伴肺不张,周围型肺癌分叶、毛刺、空洞,肺转移瘤,小试牛刀,思考题,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,