1、农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。 基本信息 名称 备用名称 1 备用名称 2 名称预先核准文号 /注册号 /统一社会信用代码 住所 省（市 /自治区） 市（地区 /盟 /自治州） 县（自治县 /旗 /自治旗 /市 /区） 乡（民族乡 /镇 /街道） （路 /社区） 号 生产经营地 省（市 /自治区） 市（地区 /盟 /自治州） 县（自治县 /旗 /自治旗 /市 /区） 乡（民族乡 /镇 /街道） （路 /社区） 号 联系电话 邮政编码 设立 法定代表人姓名 成员出资总额（万元） 成员总数 ： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单
2、位或社会团体成员： （名）所占比例 % 业务范围 变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 备案 分支机构 增设 注销 名称 注册号 /统一社 会信用代码 登记机关 登记日期 章程 初次备案 装成修正案 修改后章程 其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销 注销原因 章程规定的解散事由出现 成员大会决定解散 因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销 法律、行政法规规定的其他解散情形 分支机构办理 注销登记情况 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务 申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日 附表 5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或者委托代理人权限： 同意 不同意 修改有关表格的填写错误 。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或者委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（ 全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ） 签名或盖章： 年 月 日
