1、农药经营许可证申请表（限制农药除外） （适用于 首次申请，改变营业场所或仓储场所地址 ） 申 请 人： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 （公章） 住 所 营业场所 仓储场 所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产（万元） 注册资金（万元） 法定代表人 （负责人） 电话 联系人 固定电话 手机 电子邮箱 法定代表人 （负责人）签名 二、申请农药经营范围 经营 范围 分类 申请经营范围 （在对应的栏目中打“”） 农药（限制使用农药除外） 三、分支机构 序号 营业场所 仓储场所 四、提交材料清单 材料名称 是否提
2、交（在相应栏 目中打“ ”） 备注 1.企业营业执照复印件（加盖公章） 2.申请资料真实性、合法性声明 3.法定代表人（负责人）身份证明复印件 4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）； 经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历 5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片；房产证和租赁证明 6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、有明显标识的销售专柜、仓储场所及配套的安全保障（通风、消防、预防中毒等）设施、设备说明材料及照片 7.进货查验、台账记 录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导 8项管理制度和岗位操作规程目录及文本 9.农药经营许可证明文件复印件 首次申请的不需提供 10.申请材料电子文档 11.其他
