1、 申请材料目录 序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型（原件 /复印件） 是否需 电子材料 份数 规格 必要性及描述 来源渠道 签名签章 要求 备注 1 承诺书 广西壮族自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 1 份 A4 纸 必要 申请人自备 申请 单位盖章 2 排污许可证申请表 广西壮族自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 2 份 A4 纸 必要 申请人自备（在国家排污许可证管理信息平台上填报并打印） 申请 单位盖 章 3 排污口和监测孔规范设置的情况说明 广西壮族自治区排污许可证
2、管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 1 份 A4 纸 必要 申请人自备 申请 单位盖章 4 建设项目环境影响评价文件及其批复和验收文件，或经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的相关证明材料 广西壮族自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件或复印件 否 1 份 A4 纸 必要 申请人自备 申请 单位盖章并标注“与原件一致” 5 排污许可证申领信息公开情况说明表 广 西壮族自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 1 份 A4 纸 非必要；固定污染源排污许可分类
3、管理名录（环境保护部令第 45号）规定的实行简化管理的排污单位可不进行申请前信息公开。 申请人自备 申请单位 盖章 6 现有排污单位污染物历史排放量及其计算过程和依据的说明 广西壮族自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 1 份 A4 纸 必要 申请人 自备 申请单位 盖章 7 环评资质机构出具的项目变化情况说明 广西壮族 自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 1 份 A4 纸 非 必要 ； 新改扩建项目如果发生变化，但不属于重大变动的排污单位，必要。 申请人 自备 申请单位盖章 8 污染
4、源自动监控设施向有管辖权的监督检查机构登记备案的材料 广西壮族自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 1 份 A4 纸 非 必要 ； 使用自动在线监控设备的排污单位，必要。 申请人 自备 申请单位盖章 9 其他材料 广西壮族自治区排污许可证管理实施细则（试行） （桂环规范 2017 5 号）第十 七 条 原件 否 1 份 A4 纸 必要 申请人 自备 申请单位 盖章 承诺书 XXX 环境保护局： 我单位已了解排污许可证管理暂行规定及其他相关文件规定，知晓本单位责任、权利和义务。我单位对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责
5、任。我单位将严格按照排污许可证规定排放污染物、规范运行管理、运行维护污染防治设施、开展自行监测、进行台帐记录并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证 规定不符，将立即采取措施改正并报告环境保护主管部门。我单位将配合环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。 特此承诺。 单位名称： （盖章） 法定代表人（实际负责人）： （签字） 年 月 日排污许可证申请表 （试 行） （首次申请延续变更） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期： 年 月 日 （后 略） 排污许可证申领信息公开情况说明表 （试行） 企业基本信息 单位名称 通讯地址 生产区所在地 省 市 县 联系人 联系电话 传真 信息公开情况说明 信息公开起止时间 信息公开方式 （国家排污许可证管理信息平台、电视、广播、报刊、公共网站 、行政服务大厅或服务窗口等） 信息公开内容 是否公开下列信息 排污单位基本信息 拟申请的许可事项 产排污环节 污染防治设施 其他信息 未公开内容的原因说明： 单位名称： （盖章） 法定代表人（实际负责人）： （签字） 日期： 年 月 日 6
