1、 编号： 2014 年第 份申请书 申请人（签字）： 被申请人（签字）： 未成年人用户家长监控服务申请书 申请日期： 年 月 日 一、申请请求 申请人发现被申请人是 北京幕悦科技有限公司 （下称“ 幕悦科技 ”）运营的下列网络游戏的用户，并且使用下列游戏帐号，特此申请 幕悦科技 对被申请人的下列游戏账号 提供家长监控服务： 网络游戏名称 游戏账号 游戏角色名称 （可选） 经常登录地点 （可选） 常用 IP 地址 （可选） 网吧家其他 网吧家其他 网吧家其他 网吧家其他 被申请人的其他情况 （可选） 填写须知 1、请申请人（下称“您”）在“ ”当中打“”。如果经常登录地点为网吧的，您可以到网吧询
2、问常用 IP 地址。 2、在“被申请人的其他情况”一栏，请您尽可能填写被申请人登录上述网络游戏有关情况，以便 幕悦科技 判断您所提供的游戏 账号是否确实是被申请人所使用的 游戏 账号，例如：腾讯游戏帐号实名注册信息、 QQ 好友的 QQ 账号、网名等。 二、申请人与被申请人及双方的关系 申请人 姓名 性别 民族 联系电话 QQ 账 号 电子邮箱 住所 邮政编码 被申请人 姓名 性别 民族 联系电话 QQ 账号 电子邮箱 住所 邮政编码 双方关系 申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系。 说 明 1、 为了验证申请人与被申请人的真实身份以及双方之间的关系，防止他人冒充被申请人的家长
3、恶意提出申请，申请人应当提供本人身份证件的复印件以及可以证明其与被申请人存在监护法律关系的证明，例如户口本、监护关系证明文件或者其他有效证明文件。 2、 您在复印身份证时，如果是第二代身份证，应当复印正面 和反面，且应当复印在同一页纸上。 三、申请须知 1、申请人（下称“您”）在提交本申请书之前，应当仔细阅读相应的网络游戏的用户协议、玩家条例（如有）及本申请须知，并完全同意和接受用户协议、玩家条例及本申请须知。上述用户协议及玩家条编号： 2014 年第 份申请书 申请人（签字）： 被申请人（签字）： 例，您均可通过下载网络游戏客户端软件或者登录其官方网站阅读了解到。 2、请您将本申请书填写完整
4、后打印在一张纸的正、反面上，并亲笔在正面及反面的页脚处签署您本人的姓名，并在所签署的姓名上加按您的手印。被申请人如果愿意在本 申请书上签名的，也请被申请人签名，如果不签名的，不影响您的申请。 3、您完成上述第 2 条所述事项之后，请您将填写完整并签字完成的申请书连同相应的证据材料（即附件 1-3，下同）一并邮寄给 幕悦科技 ，并在信封表面写上“家长监控服务申请书”的字样。 收件人：北京幕悦科技有限公司 地 址：北京市海淀区信息路 28 号 1 层 A3-3011 号 A 区 804 电话： 010-56213838 除此之外， 幕悦科技 不提供其他任何联系方式（如 QQ 或者传真）。 4、 幕
5、悦科技 如果没有收到您邮寄过来的申请书，或者虽然收到，但发现被申请人已经年满 18 周岁，或邮寄过来的申请书和 /或证据材料有下列情形之一的， 幕悦科技 将不予受理：（ 1）申请书未填写完整（可选项除外），或者填写不清楚而不能识别的；（ 2）申请人未签字，或者虽然签字但字迹潦草不能识别的；（ 3）申请书与本申请书相比，内容有变更的；（ 4）未提交相应证据材料，或者虽然提交但未提交完整，或者提交的证据材料破损、缺失而不可识别的；（ 5）所提交的证据材料明显系伪造的；（ 6）有明显违反国家强制性法律法规和 /或 其他不可接受的情形的。 5、收到您邮寄过来的申请书及相应的证据材料后，如没有发现上述第
6、4 条所述的任何一种情形的， 幕悦科技 将会在 15 个工作日内通过查询网络游戏服务器数据、联系被申请人等方式对您提供的情况进行核实，如发现您提供的情况明显虚假， 幕悦科技 将不会对您提供的游戏账号实施防沉迷。 6、 幕悦科技 应您的要求，对您提供的游戏账号进行了实施防沉迷之后，如果发现您提交的申请书所述情况是虚假的， 幕悦科技 将立即解除防沉迷，由此给 幕悦科技 造成的一切经济损失将由您负责赔偿。 7、 幕悦科技 对您提供的游戏帐号撤 销防沉迷后，您如果不服，坚持您的申请请求或者再次提出相同的申请请求的， 幕悦科技 将不予受理。而且， 幕悦科技可以应您或第三方的要求将您或第三方的个人信息提供
7、给对方，由您与第三方自行解决双方的争议和纠纷，一概与 幕悦科技 无关。 8、上述第 6 条所述的“由此给 幕悦科技 造成的一切经济损失”，包括但不限于 幕悦科技 因第三人起诉而被人民法院判决支付的赔偿金、诉讼费，以及由此支付的律师费及交通费、住宿费等其他合理开支。 9、本申请书页眉处的“编号”是 幕悦科技 为了方便查询、处理而设置的编号，由 幕悦科技 收到您提交过来的申请书 后填写，您不必填写。 10、基于本申请书， 幕悦科技 为未成年人用户家长提供的监控服务完全免费，无论您是否申请成功， 幕悦科技 均不会向您和 /或被申请人收取任何费用。 11、本申请书适用中华人民共和国法律法规，受中华人民共和国法律法规管辖。您与 幕悦科技 如因本申请书所述之事宜发生争议或纠纷，双方应当友好协商解决；协商不成的，双方当中任何一方均可提交 幕悦科技 住所所在地人民法院诉讼解决。 （完）
