1、1 附件 3 2017年度科技企业孵化器 绩效评价自评报告 （ 样本 ） 单 位 名 称： （公章） 通 讯 地 址： _ 联 系 人： _ 联 系 电 话： _ 辽宁 省科学技术厅 制 二 O一 八 年 2 科技企业孵化器绩效评价基本情况表 孵化器名称 孵化器类型 专业 /综合 通讯地址 邮 编 单位负责人 手 机 联系 人 手 机 孵化器性质 成立时间 是否在省级以上高新区内 孵化器级别 创业导师信息 姓名 单位 职务 /职称 专长 联系号码 备注 签约服务机构 名称 所属领域（ 与孵化器签订合同的为在 孵企业提供各类专业服务的中介机构 ， 包括会计、律师事务所等 ） 孵化服务活动 内容
2、时间 地点 3 企业挂牌上市情况 企业名称 挂牌、上市情况（包括主板、创业板、中小板、新三板等） 在孵企业获奖情况 在孵企业名称 获奖情况 备注 在孵企业获得投融资情况 在孵企业名称 获得投融资方式 获得投融资金额 在孵企业（项目）评价期内申请或获得知识产权清单 在孵企业名称 申请或获得知识产权的名称 4 2017 年在孵企业情况汇总表 序号 企业名称 注册时间 入驻时间 注册资金（万元） 技术领域 孵化场地 （平方米） 2017年营业收入（万元） 2017年年末职工数 是否高新技术企业 已申请知识产权数量 2017 年毕业企业情况汇总表 序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 技术领域 毕业时营
3、业收入（万元） 毕业时职工总数 毕业时拥有的知识产权数量 毕业时是否是高新技术企业 毕业时是否引人风险投资 毕业时是否被并购 5 科技企业孵化器 2017年度发展报告 （撰写提纲） 科技企业 孵化器年度发展报告作为定性评价的主要参考依据（ 不少于 3000字），具体提纲如下： 1、 孵化器基本情况 包括成立时间、地点、产权性质、法定代表人、注册资本等情况 。 2、 2017年度运营情况 本年度内孵化企业基本情况，场地租赁情况以及孵化器取得的收入和收入结构分析等。 3、 2017年度孵化服务工作开展情况 （ 1） 评价期内 的 2 3个成功孵化案例 重点介绍孵化器提供的具体服务，帮助哪些企业解决
4、了什么问题。（需要提供该企业的营业执照及企业出具的证明材料） （ 2）孵化服务资源建设 情况 主要包括孵化器拥有的服务资源种类、数量以及这些资源为企业提供的服务情况。（需要提供孵化器 衔接 相关 外部资源的证据，如孵化器与外部孵化资源的各种合作合同或协议等资料） （ 3）创业导师 情况 主要包括创业导师队伍开展相应活动 情况 ，包括签到表、6 记录、图片和媒体报道等。（需提供相关活动的证据 扫描 件） （ 4）孵化服务活动 主要包括孵化器开展孵化服务活动情况，包括每次活动时间、地点、通知、签到、图片、总结、宣传等， （需提供相关活动的证据 扫描件 ） （ 5） 孵化绩效 主要包括评价期内在孵企
5、业和当年毕业企业所获得的各种 知识产权、 荣 誉、项目和奖励等（需提供高新技术企业、立项情况、获奖情况、挂牌上市情况以及获得投融资情况的附件） （ 6）投融资服务 主要包括评价期内孵化器 自 有、共建或引进的种子资金或孵化资金规模情况、自身持股孵化企业的简介和其他投融资服务情况（需提供资金的证明材料和其他相关材料） 4孵化器特色和品牌建设评价 （ 1）孵化器特色 孵化器的运行机制和服务模式介绍、孵化器的特色、亮点 ， 孵化器的运行机制和服务模式， 本 孵化器的特色或与众不同之处。 （ 2）孵化器形象和品牌建设 孵化模式在区域范围内的辐射效应及对当地创新创业文化氛围的营造能力。 7 证明材料 序
6、号 附件名称 是否必备 材料 1 2017年度孵化器的财务报表或审计报告 是 2 评价期内的 2 3 个成功孵化企业的营业执照及企业出具的证明材料 是 3 孵化器衔接相关外部资源的证据，如孵化器与外部孵化资源的各种合作合同或协议等资料 是 4 创业导师活动签到表、会议记录、会议纪要、图片和媒体报道等 是 5 孵化服务活动时间、地点、通知、签到、图片、总结、宣传等 是 6 评价期内在孵 企业和当年毕业企业所获得的各种荣誉、项目和奖励等 是 7 其他相关证明材料 否 8 审 查 推 荐 表 填报单位 本单位保证报告的各项内容真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 市科技 局 经审核确认，参评材料内容真实、准确、完整。 （ 签 章） 年 月 日
