Hp根除的问题和对策.ppt

1、福建省龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩第一医院全科医学科 邓小援,Hp根除的一些问题和对策,2005年诺贝尔生理或医学奖,表彰他们发现幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡中的作用,Barry J. Marshall获得总奖金的 澳大利亚籍NHMRC 幽门螺杆菌实验室，QEII医学中心；西澳大利亚大学生于1951年,J. Robin Warren获得总奖金的 澳大利亚籍帕斯，澳大利亚生于1937年,西欧30-50%,东欧70-90%,美国/加拿大30-40%,亚洲70-80%,拉丁美洲70-90%,非洲70-90%,澳大利亚20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,中国HP感染率依然较高,Helic

2、obacter 2007;12: 164169,56%,49%,血清流行病学%,年龄组（岁）,1993至2003年间广州市普通人群中幽门螺杆菌血清流行病学的变化情况。10年间幽门螺杆菌的感染率在不同年龄组中均出现显著下降，下降程度从11.4%至18.0%不等,908070605040302010 0,1 5 10 20 30 40 50,门诊胃镜就诊患者10年来Hp感染率的调查研究(1996年1月2005年12月53598例),Hp感染率演变趋势,Hp感染率%,50454035302520,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,p0

3、.001,33.6%,平均Hp感染率42.17%,48.8%,北京大学第三医院胃镜室资料,抗生素的耐药性,初治失败,方案选择,根除率越来越低,溃疡复发,抗Hp指征,消化科医生,PUD及Hp根除治疗存在的问题,Hp根除适应症,1,2,Hp根除失败的原因及对策,3,4,Hp根除治疗及补救方案,HP根除的最新研究,The Maastricht 3-2005The Maastricht 4-2011幽门螺杆菌共识意见（2003安徽桐城）幽门螺杆菌共识意见（2007江西庐山）幽门螺杆菌共识意见（2013井冈山）,根除治疗的指征,根除幽门螺杆菌的适应证（2013井岗山）,根除幽门螺杆菌适应证的新内容,Ka

4、tz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,Hp根除治疗失败的原因及对策,Hp根除失败的可能原因,病人依从性欠佳抗生素耐药胃内酸度过高细菌密度过高其他因素Hp异位寄生（Existence of sanctuaries）Hp休眠状态（Bacteria in dormant forms）宿主免疫功能低下,病人依从性欠佳,服药方法复杂，时间长症状不能马上缓解，治疗费用贵药物不良反应 :总体发生率约30%Wermeilles 研究发现：11.5% 病人未能完成疗程2/3病人因为副反应提早停药与治疗失败有关,Wermeille J

5、, et al. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26:216-9,杀灭H.pylori的抗生素,大环内酯类(克拉霉素，四环素等) 青霉素类(阿莫西林) 硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑) 呋喃唑酮(痢特灵) 喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星） 利福霉素类,抗生素对H.pylori的作用,体外试验对许多抗生素敏感，但体内不同 与H.pylori自身发生耐药性突变有关 影响抗生素作用的因素： 胃酸、胃内粘液、胃排空运动 根治需要在胃内稳定的抗生素联合应用,胡伏莲幽门螺杆菌感染的基础与临床,H.Pylori根除率的变化,90年代采用经典的三联疗法H.pylori的根除率可达85

6、-90，但最近几年的根除率显著下降北医三院统计了首次采用标准三联疗法根除H.pylori的根除率：2005年70.7% 2006年71.1% 2007年74.2%均较90年代低，可能与H.pylori的耐药等因素有关,周丽雅 林三仁 张冬红等 2006,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530,我国的HP耐药性现状,我国2005年的一项多中心大规模的流行病学调查结果显示：对甲硝唑的耐药率为50%100（平均73.3%)对克拉霉素的耐药率为040%（平均23.9%)对阿莫

7、西林的耐药率仍然较低（02.7%),周丽雅 林三仁 张冬红等 2006,0,20,40,60,80,100,120,北京,上海,西安,江西,福建,湖南,云南,沈阳,广西,浙江,山东,海南,湖北,天津,中国不同地区Hp对抗生素耐药率,甲硝唑,克拉霉素,阿莫西林,甲硝唑耐药的处理,不用含甲硝唑的方案 非用不可时 与铋剂合用 提高剂量(500mg qid)克拉霉素耐药HP根除失败率高,胃内酸度过高,PPI剂量不足或漏服药物质量差P450 同功酶 CYP2C19基因多态性CYP2C19基因多态性与PPI抑酸强度及Hp根除率的关系有待进一步研究,PPI对胃内药物的影响,减少酸对药物的降解（特别对克拉霉素

8、）减慢胃内药物排空通过减少胃液量增加药物浓度（特别对阿莫西林）促进药物向粘液层的转移,Pedrazzoli J Jr, et al. Scand J Gastroenterol. 2001;36: 1248-53,不同pH 条件下各类抗生素对易感 H. pylori的MIC,Hp根除失败有关的其他因素,Hp处于休眠状态球型菌宿主免疫功能低下IL-4 (Th2 免疫应答) 水平低下与Hp低根除率有关,Borody T, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:3032-7,Cellini I, et al. Microbiol Immunol 1994; 38:843

9、-50,Hp根除治疗失败的原因小结,中国社区人群Hp感染率依然很高(50%)Hp对抗生素耐药是根除治疗失败的最重要原因提高胃内PH有助于增强抗生素的抗菌效果其他社会因素也影响Hp根除的成功率,中国Hp感染诊治的现状,临床一线医生处理不规范根除的适应症: 滥用组方不合理: 二联剂量不足: PPI疗程不足: 铋剂三联 x 7天,规范化治疗是提高H.pylori根除率 预防抗生素耐药的关键,建立一个客观的评估标准根除H.pylori的评级标准,Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.He

10、licobacter,2007,12(4):275-278,全球标准三联的Hp根除率, 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,铋剂为基础的四联疗法：再受重视,铋剂四联疗法的抗生素选择,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,铋剂+PPI+两种抗生素,一线治疗方案 如果该地区对克拉霉素原药耐药低于15%-20%，推荐的一线治疗方案仍为：PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑 如果甲硝唑药耐药

11、30%，不宜应用该药 目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小 以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案,Maastricht 4推荐的治疗策略,GUT 2011,56:772-781,二线治疗方案： 以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择再失败： 两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药治疗疗程 一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性 14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重,Maastricht 4推荐的治疗策略,GUT 2011,56:772-781,二次治疗失败后的处理,第一次治疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治

12、疗风险-获益比: 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,符合国情的HP根除方案江西南昌研究,580例江西12个中心临床研究PPI+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮（100mg,Bid)7天和10天。10天根除率86.9%，7天根除率82.8%。推荐含呋喃唑酮和铋剂的四联10天疗法可作为初次治疗的首选方案。,Tetracycline- and Furazolidone-containing Quadruple Regimen as Rescue Treatment for Helicobacter pylori Infection: A

13、Single Center Retrospective Study.,目的：中国共识推荐了含四环素和呋喃唑酮四联疗法用于Hp根除治疗，而该方案的安全性是大家的关注点。本研究的目的是评价含四环素和呋喃唑酮的补救方案的根除率及副作用。 方法：对纳入本项回顾性研究的患者，给予RTFB补救方案的治疗（雷贝拉唑20mg bid+四环素750mg bid+呋喃唑酮100mg bid+胶体枸橼酸铋200mg bid）14天，复查13C-尿素呼气试验评估根除效果，并记录副作用。 Zhang Y, Gao W, Cheng H, Zhang X, Hu F.Helicobacter.2014,Tetracycl

14、ine- and Furazolidone-containing Quadruple Regimen as Rescue Treatment for Helicobacter pylori Infection: A Single Center Retrospective Study.,结果：共纳入109名患者，意向性治疗根除率为91.74(100/109)，按方案完成治疗分析根除率为95.24（100/105）。共35例发生副作用，包括发热、心悸、和皮疹。 结论：含呋喃唑酮和四环素的14天的补救方案能获得相对较高的根除率。治疗期间可能会出现发热等不良反应。 Zhang Y, Gao W, Cheng H, Zhang X, Hu F.Helicobacter.2014,总结,HP根除失败需具体分析原因Hp耐药仍是治疗失败最主要因素，也是全球问题规范化抗HP治疗是提高H.pylori根除率，预防抗生素耐药的关键含呋喃唑酮和四环素的四联疗法，较经济、根除率高，符合国情。,谢谢!,