1、 绍兴市社会保障市民卡申请表姓 名* 性 别* 男 女 出生日期*证件类型* 居民身份证 军官证 警官证 港澳居民往来内地通行证 护照 外国人永久居留证 台湾居民往来大陆通行证 户口本 证件号码*发证机关* 有效期限* 年 月 日国 籍* 民 族*户籍地址* 省 市(区) 县（市、区） 路（街） 号 地址类 型 住宅单位 其他职 业*公务员、事业单位员工 公司员工 军人警察 工人 农民 管理人员 私营业主 文体明星 自由职业者 学生所属行业*邮电通信 房地产 交通运输 法律/ 司法 文化 /娱乐/体育 媒介/广告 科研教育 医疗 计算机网络 商业贸易 财政 税务 咨询 社会服务 旅游/饭店 部
2、队系统 证券 银行 保险 采矿业 建筑业 工业 制造业 水电气供应 机关团体 农林牧渔 邮 编 电子邮箱基本资料联系电话* 手机号码*参 保 地* 越城区 柯桥区 上虞区 诸暨市 嵊州市 新昌县 个人社保编号 单位社保编号参保信息单位名称姓 名 与申请人关 系代理人信息 联系电话 身份证件号 码签名确认*（打印信息区，供申请人确认，包括：姓名、证件类型、证件号码、出生日期、国籍、联系地址（邮编） 、联本人已认真阅读并了解绍兴市社会保障市民卡管理办法和绍兴市社会保障市民卡申领须知 ， 以及遵守联名发卡银行的相关规定，保证本表填写资料属实，并同意使用本人二代身份证登记信息。申请人（代理人）签名： 年 月 日备注：带星号的栏目为必填项，本表格一式二份。
