1、职 业 卫 生 技 术 服 务 机 构 资 质申 请 表（ 初 领 ）申 请 单 位 ： （ 公 章 ）法 定 代 表 人 ：填 表 日 期 ：填 写 说 明1本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。2文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5“申请资质等级”一栏填写“ “乙级”申请单位名称注册地址单位性质法定代表人 成立日期注册资金 万元 固定资产 万元联系人 职 务 联系电话 传
2、 真 通迅地址 邮政编码申请资质等级申请技术服务业务范围申请材料1.法定代表人签署的职业卫生技术服务机构初领申请表2.法人资格证明（供核验）或提供统一社会信用代码或者名称预先核准通知书（供核验）3.注册资金和固定资产的验资证明4.工作场所产权证明或者租赁合同5.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、工作经历证明6.职业卫生技术服务现行质量管理手册、程序文件、作业指导书的封面和目录7.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级8.职业病危害因素检测能力对比表、计量认证证书级证书附表、仪器设备清单、工作场所平面布局图、实验室间比对和盲样考核情况申请单位法定代表人： （签字
3、）年 月 日申请单位： （公章）年 月 日申请材料说明1.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册。2.申请单位简介内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。3.法人资格证明材料（复印件）申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。4注册资金和固定资产的验资证明（复印件）申请单位应
4、当提交注册资金和固定资产的验资证明。5工作场所产权证明或者租赁合同申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。6专业技术人员材料（1）专职技术人员名单，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：序 号 姓名 性别出生年月 学历所学专业职务/职称 岗位工作年限培训合格证书编号注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。（2）技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明；（3）专业技术人员的培训合格证书（复印件）7职业卫生技
5、术服务质量管理体系文件申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。8拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级在职业卫生技术服务机构资质申请表中相应栏目中填写。9证明具有相应业务能力的文件、资料指有关实验室资质和业务能力的证明文件：（1）乙级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表；（2）计量认证证书及证书附表（复印件）；（3）近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；（4）相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 购买日期精密度或不确定度用途 数量最近检定日期检定周期 状态（5）工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。
