1、表 1 2015 年春防检查抽查基本情况汇总表县区： （2015 年 月 日）采样场点(乡) 畜别 疫苗类型 疫苗厂家 样品名称 样品数量 编号 采样时间 备注样品共计： 乡镇数： 村委会数： 散养户数： 规模场数：填表人： 送检人： 联系电话： 送检时间：注：此表是将抽查县情况统一汇总，数据要与表 2 至表 5 统一； 不同动物种类分别填表表 2 2015 年春防规模养畜场采样及相关信息调查表县 （2015 年 月 日）场名： 联系人： 饲养种类： 电话： 存栏数量： 应免数量： 全场采样数量：有无免疫档案： 有 无疫苗厂家： 批号：疫苗类型： O 型疫苗 O 型亚双价疫苗 O 型合成肽疫苗
2、 近 3 个月免疫程序：口蹄疫免疫情况免疫数量： 免疫密度： 备注：疫苗厂家： 批号：疫苗类型：高致病性猪蓝耳病灭活疫苗 高致病性猪蓝耳病弱毒活疫苗 其他灭活疫苗近 3 个月免疫程序：高致病性猪蓝耳病免疫情况免疫数量： 免疫密度： 备注：疫苗厂家： 批号：疫苗类型:近 3 个月免疫程序：猪 瘟免疫情况免疫数量： 免疫密度： 备注：品种 日龄 口蹄疫免疫时间 蓝耳病免疫时间 猪瘟免疫时间 样品编号1234567891011121314采样情况15被采样单位盖章或签名： 检查（采样）小组负责人签名：注：可复印此表，每场一张；疫苗类型仅选择距此次采样时间最近一次免疫疫苗种类。表 3 2015 年春防
3、规模养禽场采样及相关信息调查表地址： 县 （2015 年 月 日）场名： 联系人： 饲养种类： 电话： 存栏数量： 应免数量： 有无免疫档案： 全场采样数量：疫苗厂家： 批号：疫苗类型：Re-6 疫苗 H5H9 疫苗 近 3 个月免疫程序：禽流感免疫情况免疫数量： 免疫密度： 备注：疫苗厂家： 批号：疫苗类型：近 3 个月免疫程序：新城疫免疫情况免疫数量： 免疫密度： 备注：品种 日龄 禽流感免疫时间 新城疫免疫时间 样品编号1234567891011121314采样情况15被采样单位盖章或签名： 检查（采样）小组负责人签名：注：可复印此表，每场一张；疫苗类型仅选择距此次采样时间最近的一次免疫
4、疫苗种类。表 4 2015 年春防 县散养户牲畜采样及相关信息调查表县 乡（镇） 村序号牲畜种类户主姓名饲养数量应免数量预防疫病类型总共免疫数量疫苗类型最近免疫时间疫苗生产厂家样品编号口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟口蹄疫蓝耳病猪 瘟检查（采样）小组负责人签名：注：此表根据 10 户牲畜养殖户调查采集情况填写；“牲畜种类”指所采集的猪牛羊马属等牲畜；“总共饲养数量”指本养殖户此类动物的总共饲养数量；“总共免疫数量”指本养殖户此类动物的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）
5、后填写；疫苗类型填写口蹄疫/高致病性猪蓝耳病/猪瘟疫苗类型（如 O 型口蹄疫、 O 型亚双价苗、猪瘟弱毒疫苗、高致病性猪蓝耳病灭活疫苗、蓝耳病弱毒活疫苗、其他蓝耳病灭活苗等） ；可复印此表。 不同动物种类请分别填表。表 5 2015 年春防 县散养户家禽采样及相关信息调查表县 乡（镇） 村序号家禽种类户主姓名饲养数量应免数量预防疫病类型总共免疫数量疫苗类型最近免疫时间疫苗生产厂家样品编号禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫检查（采样）小组负责人签名：注：此表根据 10 户家禽养殖户调查采集情况填写；“ 家禽种类”指所采集的鸡鸭鹅等家禽；“总共饲养数量”指本养殖户此类家禽的总共饲养数量；“总共免疫数量”指本养殖户此类家禽的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；疫苗类型填写禽流感/新城疫疫苗类型（如 Re-6 株、H5H9 、新城疫弱毒苗及灭活苗等） ；可复印此表；如一户一类禽类采了不止一份血样，请将该类血样编号都写入同一编号格。
