1、美国国家签证个人信息表以下各项内容请全部详细填写，否则无法以电子表格的形式上传到美国联邦移民局，请申请人用清晰的汉字填写！若因申请人填写资料不清或与事实不符，所引起的一切严重后果将由申请人本人负责。一、申请人个人信息 1姓名: 拼音: 曾用名:性别: 婚姻状况: 出生日期:出生地(城市): 出生地(省份):二、申请人个人信息 2国籍： 其它国籍： 身份证号码：三、申请人地址和电话信息家庭地址（含门牌号及邮编）中文： 英文：家庭电话： 手机号：工作电话： 工作传真：电子邮箱地址:四、申请人护照信息护照号： 护照签发国家：护照签发地(城市)： 护照签发地(省份)：护照签发日： 年 月 日 护照有效
2、期： 年 月 日您的护照是否曾经遗失或被盗： 是 否 （如果回答“是”，请填写如下信息）护照号： 护照签发国家：五、申请人旅游信息(如果您是参美旅行团 可以不用填写。如果是商务或探亲签证，要填写以下信息)这次赴美目的： 请提供您在美国期间计划访问的城市:到达美国日期: 到达航班: 到达城市: 离开美国日期: 离开航班: 离开城市:在美停留期间的住址（含门牌号及邮编）:六、谁支付您这次旅行的费用： 个人 / 公司或组织（如回答公司或组织支付，请填写如下信息）公司或组织名称： 电话:地址： 与您的关系:七、随行人员信息: 是否有人与您同行: 是 否八、申请人以往赴美旅行信息：您是否曾经去过美国:
3、是 否 如回答“是”请提供之前 5 次赴美信息:1. 年 月 日 停留时间: 2. 年 月 日 停留时间: 3. 年 月 日 停留时间: 4. 年 月 日 停留时间:5. 年 月 日 停留时间: 您是否曾经持有过美国驾照: 是 否您是否曾经获得美国签证: 是 否 签证号码（签证页右下方红色 8 位数字）：上一次获得美国签证日期: 年 月 日 您此次是否申请同类签证:您上次赴美签证申请国家和城市： 是否为你的主要居住国家: 是 否您的美国签证是否曾经遗失或被盗: 是 否 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过：是 否您是否曾经被美国拒签被拒绝入境过美国或者在入境时被撤回您的入境申请: 是 否(如果有
4、请列出原因)九、美国联系人信息(如果您是参美旅行团 可以不用填写，如果是商务或探亲必须填写以下内容)联系人姓名: 组织名称: 电话号码:与您的关系: 联系人地址（含门牌号及邮编）： 十、申请人亲属信息(父母) 如果是已故，也必须填写姓名姓名 出生日期（年月日） 是否在美 身份: 公民 绿卡 工作 学生 父亲母亲除父母外是否还有其他亲属在美（包括子女、配偶、兄弟姐妹及其他旁系亲属）：是 否姓名: 关系: 在美身份: 公民 绿卡 工作 学生姓名: 关系: 在美身份: 公民 绿卡 工作 学生十一、申请人配偶信息配偶姓名: 国籍: 配偶出生日期: 出生地(城市): 出生地(省份): 配偶手机号:配偶工
5、作单位及职务：十二、申请人现任工作单位(如果退休，请在主要职业处填写“退休” 并在以往工作单位处填写相关信息主要职业： 职务： 年薪：现任工作单位名称（如果是学生请填写学校名称）：中文: 英文:现任工作单位（或学校）地址（要填写门牌号及邮编）:中文: 英文:请简要描述您的工作职责:十三、申请人以往工作单位信息 您是否曾有过工作单位: 是 否 如是，请填写前两任雇主单位1 单位名称: 中文： 英文：单位地址: 中文： 英文：单位电话： 职务： 主管姓名：任期开始日期 年 月 日 任期结束日期 年 月 日请简要描述您当时的职责：2 单位名称：中文： 英文：单位地址：中文： 英文：单位电话： 职务：
6、 主管姓名：任期开始日期 年 月 日 任期结束日期 年 月 日请简要描述您当时的职责：十四、申请人(除小学以外)是否曾经就读过其它教育机构 (请填写学校地址含门牌号及邮编）1 学校名称：中文 英文学校地址：中文 英文课程(如果大专大学请写主修课程名称):就读开始日期: 年 月 日 就读结束日期 年 月 日2 学校名称：中文 英文学校地址：中文 英文课程(如果大专大学请写主修课程名称)：就读开始日期: 年 月 日 就读结束日期 年 月 日最近 5 年里您是否去过其他国家?(不包含港澳台)，请列出所去国家（若有，一定要填写,含因公出访）您是否属于一个党派或宗教? 是 否 如果是，请写名称：您是否属
7、于捐助过或任职于任何职业机构社会机构或慈善机构? 是 否您是否有枪械爆炸核装置生物或化学方面的经验特殊技能或受过培训？是 否您是否曾经参军？ 是 否 如果是，请填写：国家: 军种: 军衔: 军事特长: 服役开始日期: 年 月 日 服役结束日期: 年 月 日您是否曾经服务于或参与过准军事性单位民间警戒单位反叛团体游击队或叛乱组织,或曾经是一员? 是 否 如果是，请描述：:补充信息1. 申请人子女（包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写）出生日期及地点姓名 关系 婚姻状况 年月日 地点现在地址（若在美国或是美国请填写详细地址） 现在职业2. 申请人兄弟姐妹（包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写）出生日期及地点姓名 关系 婚姻状况 年月日 地点现在地址（若在美国或是美国请填写详细地址） 现在职业申请人个人资产简要信息表序号 所在城市 房屋平米数 预估价值（人民币） 备注12房产 3序号 银行名称（例如：中国银行等） 余额（人民币） 开户年份12存款 3序号 车辆品牌 车辆型号 预估价值（人民币） 备注12车产 3我谨声明，以上所填各项内容均真实、详尽。我明白：所列内容如被发现不实或不详，我将承担由此造成的一切后果。申请人签名：
