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通州区公共自行车实名租车卡申请表申请人填写以下信息姓名 性别 出生日期户口所在地 证件类型 证件号通讯住址 邮政编码申 请 人 信 息手机号 固定电话 电子邮箱管理人员填写以下信息卡 信 息卡号 诚信保证金 首次充值金额遇到紧急情况时的联系方式联系人姓名 性别 与申请人的关系紧 急 联 系 人联系电话 通讯住址代理人填写以下信息代理人姓名 证件类型 证件号通讯住址 邮政编码代 理 人 信 息手机号 固定电话 代办理由申请人/代理人亲笔签名，同意下列各项条款：申请人保证申请表所填写内容及所提供的证件均真实有效，否则愿负法律责任。1、本人已阅读了解并接受通州区公共自行车服务合约（试行） 内容。2、本人同意所有申请文件将不予退还，服务中心有保留申请核准与否的权力。3、申请人同意并授权服务中心向政府相关部门审核基本资料。 （包括姓名、出生年月日、身份证编号、电话及地址等内容）4、本人承诺申请没有合适骑车的任何情况。例如年龄、体重、健康。若使用者身体发生了变化，不符合使用公共自行车的条件，会自动放弃使用。5、以上带填写项目为必填项。申请人/代理人签字： 办卡人签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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