1、重庆医科大学附属第一医院国家药物临床试验机构 版本日期:2018.10.26重庆医科大学附属第一医院国家药物临床试验机构I 期/BE 临床试验项目受理审查表项目名称试验药物名称 化学药品 生物制品 中药 进 口药 上市药第 类项目临床分期及项目类别 期 生物等效性试验 国 际多中心临床试验 组长 参研生物样本本中心检测 外中心检测：出口出境 不出口出境是否需申报遗传办：是 否临床试验批件号/备案号申办者 合同研究组织监查员姓名 联系电话申办者提交资料试验 批件/备案凭证 研究者手册（版本号： ） 试验方案（版本号： ） 知情同意 书（版本号： ）药检报告 申 办者资质证明 监查员派遣函 CRF
2、 表 研究病历 其他拟承接专业 拟承担病例数 例项目资料提交日期提交人员姓名及电话机构项目受理日期机构项目受理人员机构项目立项审查讨论会意见1）拟定主要研究者： 资质是否合格：是 否2）承担项目情况：该主要研究者在研（ ）项，已承接未启 动 （ ）项本专业现在研（ ）项，已承接未启 动（ ）项 3）是否同意立项：是 否4）其他意见：该项目是否通过立项审查：是 否项目立项审核讨论会人员签名：年 月 日项目主要研究者是否有资源保证该项目的实施：是 否主要研究者意见：同意承接 不同意承接主要研究者签字： 年 月 日 重庆医科大学附属第一医院国家药物临床试验机构 版本日期:2018.10.26意见I 期病房组长意见 意见： 同意承接 不同意承接签字： 年 月 日机构办主任审核意见意见： 同意承接 不同意承接签字： 年 月 日机构主任/副主任终审意见意见： 同意承接 不同意承接签字： 年 月 日备注
