检查标准.doc

1、 大同市卫生局 关于对全市医疗机构抗菌药物及麻醉药品 临床应用情况进行检查的通知 各县区卫生局、同煤医卫中心、有关医疗机构： 现将山西省卫生厅办公室关于全省医疗机构抗菌药物及麻醉药品临床应用情况进行抽查的通知转发给你们，请 认真 遵照执行 。 各医疗机构收到通知后，请立即按文件要求对本单位 抗菌药物及麻醉药品临床应用情况 进行自查自纠，并将自查整改报告及时上报辖区卫生局， 8 月下旬市、县卫生局组织专家对辖区内的医疗机构进行全面检查，市卫生局将对县级医疗机构进行抽查，对严重违反有关规定、存在问题整改不到位的单位进行通 报批评，并对责任人严肃处理。 二一二年八月十六日 山西省卫生厅办公室 关于全

2、省医疗机构抗菌药物及麻醉药品 临床应用情况进行抽查的通知 各市卫生局、厅直医疗机构： 为进一步深化医疗机构药事管理，贯彻落实 抗菌药物临床应用管理办法、 麻醉药品精神药品管理条例 有关法律法规，加强抗菌药物、麻醉药品和精神药品管理，我厅将对全省 医疗机构抗菌药物和麻醉药品临床应用情况进行抽查 ， 现将有关事宜通知如下： 一、检查方式 各级各类医疗机构自查，各市县卫生局全面检查，省卫生厅抽查，卫生部督导的方式进行。 二、检查时间安排： 8 月中旬各级各类医疗机构开展自查自纠。 8 月下旬各市、县卫生局对辖区内医疗机构全面检查。 9 月初省卫生厅对全省医疗机构进行抽查。 三、检查内容 参见 201

3、2年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（附件 1）和 2012年 山西省麻醉药品精神药品检查评分表（附件 2）。 四、有关要求 各级各类医疗机构要高度重视此次工作检查，在自查自纠中要切实落实抗菌药物临床应用专项整治活动和麻醉药品应用管理规定，发现的问题要及时整改；各市卫生局要在检查过程中，针对重点单位、重点环节认真检查， 深入分析，对严重违反有关规定、工作落实不力、存在问题整改不到位的单位、人员要在一定范围内通报批评；省厅在抽查过程中，将对检查总评分在 300分以下的单位通报批评，并对责任人严肃处理。 联系人：牛晓辉 电 话： 0351-3580403 传 真： 0351-358

4、0457 附件 1： 2012年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 附件 2： 2012 年 山西省麻醉药品精神药品检查评分表 山西省卫生厅办公室 2012 年 8 月 15 日 附件 1： 2012 年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 （ 2012 年 8 月 加分制，总分 300 分） 市 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目 检查内容 具体情况 得分 （一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 (100分 ) 1.1 抗菌药物临床应用管理基本情况（ 20 分） 1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作 顺利开展。 抗菌

5、药物管理工作组组成合理。 (1 分 ) 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。 (1 分 ) 组织开展工作并有详细记录。 (1 分 ) 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（ 1 分） 1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 所有临床科室均已签署责任状。 (1 分 ) 责任状指标设定科学，能够结合 2011 年责任状情况持续改进。 (2 分 ) 对各临床科室 2011 年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（ 1 分） 1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师

6、抗菌药物调剂资格管理。 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（ 1分） 处方权和调剂资格授予有正式文件。（ 1 分） 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（无权限的不能开方调剂）（ 1 分） 抽取 5 名临床医师和 3 名药师进行现场考核，考核合格。（ 5 分） 1.1.4建立抗菌药物临床应用情况 排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。 2012 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物情况向上级卫生行政部门报告情况。 (1 分 ) 对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（ 1 分） 对排名

7、后位或者发现问题的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。 （ 1分） 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。 （ 1 分） 1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（ 18 分） 1.2.1感染性疾病科建设。 有独立的感染性疾病科建制， 配备感染性疾病专业医师。（ 2 分） 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（ 2 分） 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（ 2 分） 1.2.2临床药师制建设。 配备一定数量的临床药师，三级医院不少于 5 名，二级医院不少于 3 名。（ 2 分） 临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（ 2分）

8、 使用量异常的抗菌药物调查。 (2 分） 参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物临床应用合理性评估和会诊，并有记录 。（ 2 分） 1.2.3临床微生物室建设。 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（ 2 分） 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。 (2 分 ) 1.3 抗菌药物临床应用管理工作情况（ 32 分） 1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 （ 1 分）

9、 本机构抗菌药 物分级管理目录科学、合理。 （ 2 分） 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。 (1 分 ) 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，落实情况良好。（ 2 分） 1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。 抗菌药物品种数 符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的， 1.3.2 大项不给分）（ 3 分） 品种、品规结构科学合理，符合规定。（ 3 分） 头霉素类、三 代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何

10、一项不符合不得分。 （ 3 分） 目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。 （ 2 分） 1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。 （ 3 分） 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。（ 3 分） 越 级使用抗菌药物具体工作流程 具有可操作性，落实情况良好。（ 1 分） 1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。 定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。 （ 1 分） 每个

11、月组织对本机构 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。 （ 3 分） 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。 （ 2 分） 1.3.5建立抗菌药物遴 选和定期评估制度。 新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。 （ 1 分） 对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。 （ 1 分） 1.4 建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（ 16 分） 1.4.1抗菌药物临床应用监测。 参加国家级或省级抗菌药物临床应

12、用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网 ，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（ 2 分） 数据收集、上报、统计、分析准确及时。（ 3 分） 能够根据分析结果，提出相关干 预和改进措施。（ 3 分） 1.4.2 细菌耐药监测。 参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网 ，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（ 2 分） 数据收集、上报、统计、分析准确及时。（ 3 分） 定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。 (3 分 ) 1.5 信息化建设体系（ 14 分） 1.5.1抗菌药物医嘱（处方）信息化管理 。 实现医生

13、抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种 、时机和疗程。 实现电子化抗菌药物处方点评 住院患者抗菌药物使用率统计 门诊患者抗菌药物处方比例统计 急诊患者抗菌药物处方比例统计 抗菌药物使用强度统计 住院患者抗菌药物联合应用比例统计 院、科两级抗菌药物使用量、使用金额、使用强度排名 清洁手术预防抗菌药物使用率统计 清洁手术预防抗菌药物用药时机合理率统计 清洁手术预防抗菌药物使用疗程合理率统计 介入治疗抗菌药物使用率统计 抗菌药物治疗病例微生物标本送检率统计 三级医院 12 项 14 分 8 项 10 分 6 项 7 分 4 项 3 分 二级医院 10

14、 项 14 分 7 项 10 分 5 项 7 分 2 项 3 分 （二）医疗机构抗菌药物使用情况 (100分 ) 2.1 住院患者抗菌药物使用强度（ 30 分） 使用强度 抗菌药物消耗量（累积 DDD数） 100/同期收治患者人天数 (单位： DDD/100 人天 ) 综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分： 40 30 分 41 55 10 分 实际值： 55 0 分 肿瘤医院 30 30 分 31 40 10 分 实际值： 40 0 分 儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）： 20 30 分 21 30 10 分 实际值： 30 0 分 精神病医院 5 30 分 6 10 10 分 实际值： 10 0 分 2.2 住院患者抗菌药物使用率（ 30 分） 综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医 院、妇女儿童医院： 60% 30 分 60% 0 分 实际值： % （ /150 份） 口腔医院： 70% 30 分 70% 0 分 实际值： % （ /150 份） 肿瘤医院： 40% 30 分 40% 0 分 实际值： % （ /150 份） 精神病医院 5% 30 分 5% 0 分 实际值： % （ /150 份）