检验科核心制度1111.doc

1、 1 检验科查对制度 一、采取标本时，查对姓名、性别、年龄、检验目的、科别、床号。 二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。 三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 四、检验后，查对目的、结果。 五、发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核，有无双签字。 临床 检验 “危急值 ”管理制度 检验科报告审核制度 一、目的 对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。 二、范围 适用于检验科出具的各科检验报告。 三、检验报 告内容 检验报告至少应包括下列信息。 (一 ) 医院名称与报告标题。 (二 )

2、 被检者姓名、性别、年龄、门诊病室、床号、病历号。 (三 ) 送检样品号 (唯一识别号 )，送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不符合要求样品的状态描述。 (四 ) 检验项目名称 (英文缩写名、中文名 )，检验结果、结果单位、参考值。 (五 ) 报告日期、时间，报告人，审核人。 (六 ) 仅对被检样品所检项目负责的声明。 四、检验报告的格式 (一 ) 检验科主任设计各类检验报告格式。 (二 ) 根据各专业技术特点编制检验报告。 (三 ) 各类检验报告需 满足第 3 条要求。 五、检验报告的审核、签发和存档 (一 ) 检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。 (二 ) 检测人员必

3、须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯一性。 (三 ) 检查的基本内容有：临床医师所申请的检验项目是否已全部检验，有无漏项；检验结果的填写是否清楚、正确；检验报告单上所有内容是否全部填写完整；有无非常异常的、难以解释的结果；有无书写错误；是否有需要复查的结果等。 (四 ) 检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受性，核查后在报告人栏签名。有疑问时进行复检。复检包括：核 查样品性状是否符合要求，样品与样品号是否对应，重作检测。 (五 ) 复检后仍有疑问需报告审核人处理。如有疑问，报告专业组主管。主管组织复检。必要时及时联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。 (六 ) 检

4、验报告单发出前，除主要操作人员签字外，还应有另一有资格的检验人员核查并签字，最好由本实验室负责人或高年资有经验的检验人员核查签名；但在危急情况下或单独一人值班时除外，值班人员必须有资格认定。 (七 ) 审核人必须核查整批检验结果的质控数据，判断是否在控及误差的可接受性。 (八 ) 审核人员必须认真核查异常 结果。分析可疑结果原因，确定复检方案，督促复检。 2 (九 ) 审核合格，审核人签名，发出报告。 (十 ) 特殊项目的检验结果及一些关系重大的检验结果：如抗 HIV 初筛阳性的检验结果；初次诊断为白血病及恶性肿瘤的检验结果；发现罕见病原体的检验结果；发现高致病性病原微生物等 ，需有实验室组长

5、复核无误签名后，方可发出。 (十一 ) 检验科报告的电子版由信息科输入微机，签名贮存。其它人员不能改动。 (十二 ) 诊断性的检验报告单必须有具有执业医师资格的检验人员发。 (十三 )实习学员不得单独签发检验结果报告单。 六、异常结果、危重 患者、疑难患者等的检验结果复核或复查制度。 此处所谓异常结果并非单纯指高于参考区间上限或低于参考区间下限的那些检验结果，而且还包括以下情况的检验结果。 (一 ) 检验结果异常偏高或偏低。 (二 ) 与临床诊断不符的检验结果。 (三 ) 与以往结果相差过大的检验结果。 (四 ) 与相关试验结果不符的检验结果。 (五 ) 有争议的结果。 遇到上述情况之一，反复

6、查送检标本情况，并考虑是否用原送检标本复查，还是需要另行采集标本复检，或与临床医师联系；必要时查阅病历、查询患者情况。当然还应检查当天检测系统的可靠性。当检测结果有 争议而不能决定时，如某些特殊细菌的鉴定、寄生虫及细胞的识别，也包括某些难以解释的结果，除上述处理方法，尚可采用外送会诊方法处理。 七、检验报告的更改 已签发的检验报告需要作补充或修改时，根据不同情况采用不同方式。 (一 ) 对不影响原有检测结果的补充，由报告人、审核人签发新报告，收回原报告归档备查。 (二 ) 对检测结果的准确性发出疑问时，立即报告实验室负责人。负责人立即联系临床相关科室暂停该报告的流转与应用，探讨导致疑问因素。若

7、能排除疑问则启用原报告。若不能排除疑问，组织复检，复检结果与原报告相符则启用原报告 ，与原报告不相符则负责人签发新报告，将原报告收回、注销、存档。 八、检验报告的发送 (一 ) 设检验报告管理人员负责检验报告的收集、分类、整理、核对、发送、保管。 (二 ) 个人门诊检验凭 就诊卡自助 取报告。 (三 ) 集体检验报告由管理员交门诊办公室。 (四 ) 病房检验报告由管理员交病房。 (五 ) 报告管理员需做到管理有序无疏漏，报告整洁无遗失，患者领取报告满意。 九、责任与事故处理 (一 ) 检测人员必须科学、严谨地出具检验报告。 (二 ) 检测人必须对检测结果负全责，审核人必须负审核责任，科主任必须

8、负管理、督 查责任。 (三 ) 发现有疑问报告，但未发出检验科，复检，排除检验科外因素，属科内业务质量问题则采取纠正措施，分清责任，科内进行处罚。 (四 ) 有疑问报告已发到临床，作为检验科事故处理。科主任组织调查、复检，排除检验科外因素后属科内质量问题则采取纠正措施，分清责任，上报医院领导进行处罚。 (五 ) 属检验科业务流程、检测技术、出具报告全过程各环节发生的质量差错，责任人及纠正措施必须记录存档作为业务考核依据。 检验科不合格标本的拒检制度 患儿标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。 3 一、符合拒检的不合格患

9、儿标本的范围。 (一 ) 未正确使用抗凝剂的标本。 (二 ) 严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本。 (三 ) 血量不足于检验需要量的标本，若需检验某一项目，需医师更换化验申请单。 (四 ) 需要空腹抽血而未空腹的标本。 (五 ) 需要特殊处理而没有做到的血标本。 (六 ) 需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。 (七 ) 未做到无菌处理的各种培养标本。 (八 ) 经查对标本 的患儿姓名、年龄、性别、住院号、床号及检验号联等不相符者。 (九 ) 采集的标本将严重影响检验结果者。 (十 ) 厌养培养标本未满足厌养要求。 二、拒检程序 (一 ) 对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录

10、本上。 (二 ) 不合格的样本应退回，并写明原因。 (三 ) 必要时电话告知相关科室医生或护士。 检验科复检制度 为确保医疗安全，提高检验质量，保证检验结果准确无误，制定检验结果复检制度。 一、出现如下情况均应进行复检 (一 ) 结果出现明显错误。 (二 ) 检验结果出现危急值。 (三 ) 检验结果与患者临床表现 矛盾，临床医生对检验结果提出异议。 (四 ) 检验结果与上次检验结果相差悬殊。 (五 ) RH 血型阴性， HIV 抗体、甲肝、丙肝、梅毒抗体阳性。 (六 ) 手工检验项目与上次检验结果不符。 二、样本复检 (一 ) 首先，判断结果异常的性质，如结果异常且无法用医学知识解释，应考虑是

11、否为检验前环节出现问题。如短期内患者乙肝病毒血清学检验结果前后不符；患者检验项目出现异常高的危急值；此时应立即与临床沟通。 (二 ) 其次，确定编号是否正确或放错检验位置、离心是否彻底、室内质控是否在控，试剂质量是否存在问题、仪器是否正常运行、 操作是否准确，确认无误后方可进行复检。 (三 ) 如能确定原因，复检后可发放检验报告；若未确定原因或结果仍无法解释，应报告实验室负责人，重新取样复检，评估结果的准确性，与临床沟通后，发出报告。 实验室废弃物、废水处理办法 一、按照规定，废弃物按要求存放，统一销毁。 二、为加强环境保护，防止有毒有害废弃物的流散而污染环境。根据我室具体情况，特制定本办法：

12、 （一）实验室医学废物的处理要严格遵守国家有关法律法规和标准，在设计和执行关于生物危害性废弃物处理、运输和废弃的规划之前，必须参考最新版的相关文件。 （二）废 弃物处理的首要原则是所有感染性材料必须在实验室内清除污染、高压灭菌或焚烧。 （三）本室明确专人负责实验室废弃物的登记、收集和处理，在各室配套污物收集桶。 废水：直接排入下水道，医院有污水处理系统，统一无害化处理。 废物：废注射器、玻片、加样头等固体废物放利器盒统一无害处理。 4 （四）凡剧毒废弃物和性质不明的药品，实行严格登记制度，两人以上负责处理，不能在本室处理的，封装后及时交院感科统一按环保规定处理。（我科无剧毒和性质不明药品） （

13、五）培养基、组织、体液及其他具有潜在危险性的废弃物须放在防漏的容器储存、运输 及经压力蒸汽灭菌处理后按医疗废物处理。 （六）高压蒸汽灭菌是清除污染时的首选方法。需要清除污染并丢弃的物品应装在容器中 如根据内容物是否需要进行高压灭菌和 (或 )焚烧而采用不同颜色标记的可以高压灭菌的塑料袋 。也可采用其他可以除去和 (或 )杀灭微生物的替代方法。 （八）废弃物处理办法： 1、液体废弃标本： 胸水、腹水、脑脊液、脓、血、及其他液体标本，高压灭菌后统一回收处理。 对废酸、废碱等废液采用中和法、稀释法后， PH值为中性时直接排入下水道。 2、固体废弃物标本： 带有血凝块等的废弃样品管，在加盖后应当放在适 当的防漏容器内高压灭菌和 (或 )焚烧。 皮下注射针头用过后不应再重复使用，包括不能从注射器上取下、回套针头护套、截断等，应将其完整地置于盛放锐器的一次性容器中。单独使用或带针头使用的一次性注射器应放在盛放锐器的一次性容器内焚烧，如需要可先高压灭菌。 可反复利用的已被污染的材料应选择先消毒再高压灭菌或直接高压灭菌。灭菌后的材料经洗涤、干燥、包扎、再灭菌后使用。 高压灭菌过的废物可以在其他地方焚烧后处理，或在指定垃圾场掩埋处理。 检验剩余的标本及使用过的带菌平板、试管均须集中地点安全放置，经消毒、灭毒、灭菌处理 后再洗涤或统一回收无害化处理。