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1、内科学笔记 第一章 呼吸系统疾病 1 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 一、慢性支气管炎 (chronicbronchitis) 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病程进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病，以老年人为多发。 （一）病因和发病机制 1大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。 2吸烟兴奋副 交感神经，使支气管痉挛，能使支气管上皮纤毛运动受抑制；支气管杯状上皮细胞增生，粘膜分泌增多，使气管净化能力减

2、弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大 3感染是慢支发生、发展的重要因素。病因多为病毒和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为多见。 4过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。 5机体内在因素 1)如自主神经功能紊乱，副交感神经功能亢进，气道反应性比正常人高；2)老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反 射减弱，单核吞噬细胞系统功能减弱； 3)维生素C、维生素 A的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响； 4)遗传也可能是慢支易患的因素。 （二）病理生理 早期大气道功能正常但小气道功能已发生异常

3、。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞。 （三）临床表现 1症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。 2体征早期可无任何异常体征。急性发作期可有散 在的干湿啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音多少和部位均不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。 3临床分型和分期 (重要考点 ) （ 1）分型分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，

4、喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。 （ 2）分期分为三期急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。 慢性迁延期指有不同程度“咳、痰、 喘”症状迁延 1 个月以上者 临床缓解期。经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者。 （四）诊断和鉴别诊断 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。 慢性支气管炎需与下列疾病相鉴别： 1支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无

5、症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。 2支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，或有反复和多少不等的咯血史合并感染 时有大量脓痰。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指 (趾 )。 X 线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。 (典型病变要牢记 )支气管造影或 CT 以鉴别。 3肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状 (如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等 )。经 Xray 和痰 TB检查可以明确诊断 4肺癌特别具有多年吸烟史，患者年龄常在 40 岁以上，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。 X 线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，

6、效果欠佳，阴影未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱 落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。 5矽肺及其他尘肺有粉尘和职业接触史。 X 线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。 （五）治疗 1急性发作期的治疗 （ 1）控制感染根据药敏选用有效抗生素； （ 2）祛痰、镇咳如氯化铵合剂，溴乙新，维静宁等； （ 3）解痉、平喘常用氨茶碱，特布他林等； （ 4）气雾疗法。气雾湿化或加复方安息香酊。 2缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能 （六）预防 首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟 雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。 二、阻塞

7、性肺气肿 阻塞性肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端 (呼吸细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡 )的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的病理状态。 （一）病因和发病机制 由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄进而形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，而呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞；残留肺泡的气体过多，使肺泡充气过度；慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支气管正常的支架作用，吸气时支气管舒张，气体能进入 肺泡，但呼气时支气管过度缩小、陷闭，气体排出，受阻肺泡内积聚多量的气体，使肺泡明显膨胀和压力升高；肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分

8、解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，多个肺泡融合成肺大泡或气肿；此外，纸烟成分尚可通过细胞毒性反应和刺激有活性的细胞而使中性粒细胞释放弹性蛋白酶；肺泡壁的毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹力减退，更易促成肺气肿发生。缺乏 1 抗胰蛋白酶可引起全小叶型肺气肿。 （二）病理生理 病变早期侵及气道时有通气功能障碍如：动态肺顺应性降低静态肺顺应性增加 ，最大通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加。 当肺气肿严重时，肺泡及毛细血管丧失，弥散面积减少，弥散障碍。通气，血流比例失调，换气功能障碍。从而引起缺 O和 CO潴留，造成低氧血症和高碳酸血症，最终呼吸功能衰竭。 （三）病理分

9、型及特点分为以下三型： 1小叶中央型较多见，特点：囊状扩张的终末细支气管和一级呼吸性细支气管因炎症致管腔狭窄，位于二级小叶中央区； 2全小叶型特点：气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内，主要是呼吸性细支气管狭窄引起的所属终末肺组织的扩张。 3混合型在同一肺内以上两型 均存在。 （四）临床表现 1症状慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难随病情发展而加重。严重时可出现呼吸衰竭的症状。 2体征早期体征不明显，随病变发展可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时

10、肺部可有湿啰音，若剑突下出现心搏及其心音较心尖部位增强，提示并发早期肺心病。 （五）并发症 体激动剂，有过敏因素存在，可适当选用糖皮质激素。 （ 2）急性发作 期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。如青霉素，庆大霉素，环丙沙星等。 （ 3）呼吸肌功能锻炼作腹式呼吸，缩唇缓慢呼气。加强呼吸肌活动 （ 4）家庭氧疗。 （ 5）康复治疗。 （ 6）手术治疗局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手术治疗。 （八）预防 2 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，发病多在 4

11、0 岁以上。 （一）病因 1支气管、肺疾病以慢支并发阻塞性肺气 肿引起的慢性阻塞性肺疾病最为多见，其次为支气管哮喘和支气管扩张。 2胸廓运动障碍性疾病，如严重的肾柱后侧凸，脊椎结核，类风湿性关节炎等。 3肺血管疾病，少见，如过敏性肉芽肿病累及肺动脉。 4其他原发性睡眠呼吸暂停综合征等。 （二）发病机制 (重要考点 ) 先决条件是肺的功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症。导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重构，产生肺动脉高压。 1肺动脉高压的形成 （ 1）肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血症和呼吸 性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。其中有 T

12、XA2，白三烯等活性因子。 （ 2）肺血管阻力增加的解剖学因素主要原因是： 长期反复发作的慢支及支气管周围炎可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。 随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，且肺毛细血管床减损超过 70%时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生。 肺血管收缩与肺血管的重构，慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力 增高直接刺激管壁增生。 （ 3）血容量增多和血液粘稠度增加，慢性缺氧产生的继发性 RBC 增多，血粘度增加，血流阻力增加，缺氧也可使醛固

13、酮增加，水钠潴留，进而使肺动脉压升高。 2心脏病变和心力衰竭 3其他重要器官的损害 （三）临床表现 1肺、心功能代偿期 (包括缓解期 )主要是慢阻肺的表现。症状：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体征：体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二 心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥厚，扩张。部分病例因胸腔内压升高，影响静脉回流，可见颈静脉充盈，肝上界及下缘明显地下移。肺心病患者常有营养不良的表现。 2肺、心功能失代偿期 (包

14、括急性加重期 )临床主要以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。 心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常。 （四）诊断 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有心电图、 X 线表现， 再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。 (X线表现和 ECG 表现考生要牢记，非常重要的考点，多为论述大题和病例分析题 )。 （五）鉴别诊断 1冠状动脉粥样硬化性心脏病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、 X

15、 线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。但当肺心病合并冠心病时鉴别困难，常需综合分析。 2风湿性心瓣膜病有风湿性关节炎和心肌炎的病史，风心病三尖瓣病变和肺心病相对三尖瓣关闭不全鉴 别。其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变， X 线、心电图、超声心动图有特殊表现。 3原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的 X 线表现等。 （六）治疗 1急性加重期 （ 1）控制感染要积极有效，为很重要措施。可根据痰涂片革兰染色选用敏感抗生素。 （ 2）通畅呼吸道，改善呼吸功能。纠正缺氧和二氧化碳潴留。 （ 3）控制心力衰竭，肺心病患者一般在积极控制感染后，心力衰竭症状可有改善。

16、利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪 ，氨苯蝶啶。 正性肌力药应用指征是： a.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者； b.以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者； c.出现急性左心衰竭者。 (应用指征要牢记 )。强心剂多用小剂量，约为常规剂量 1/2或 2/3，选作用快，排泄快的药物，如毒毛花甙 K。 血管扩张剂应用，可减轻心脏前后负荷，降低心肌氧耗，增加心肌收缩。 （ 4）控制心律失常，在抗感染后，心律失常可缓解或消失，持续存在可选择药物治疗。 （ 5）加强护理工作。 2缓解期原则上是采用

17、中西医结合的综 合措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。如长期氧疗调整免疫功能等。 3营养疗法热量供应至少为每日 12 5KJ/Kg，其中碳水化合物不宜过高。 （七）并发症 (考生要熟记，多为问答题 )。 1肺性脑病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经系统症状的综合征，是肺心病死亡首要原因。 2酸碱失衡及电解质紊乱，由于缺 O2 和 CO2 潴留引发，类型多样。 3心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱 性房性心动过速为最具特征性，也可有心房扑动和颤动。 4休克发生原因 感染中

18、毒性休克；失血性休克，多由上消化道出血引起；心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。 5消化道出血 6弥散性血管内凝血 (DIC) （八）防治 主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。 1积极采取各种措施 (包括宣传，有效的戒烟药 )，提倡戒烟，可以有效预防或推迟疾病发生。 2积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、各种变应原、有害气体的吸入、粉尘作业等的防护工作和个人卫生的宣教。 3开展多种形 式的群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识，普及体育健身活动，增强抗病能力。 3 支气管哮喘 一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症，以气道高反应性为特征。 （一）病因和发

19、病机制 1病因受遗传因素和环境因素的双重影响，环境因素中主要包括各种特异和非特异性吸入物；感染、食物、药物、气候变化、运动、妊娠等。 2发病机制与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。 （二）临床表现 (问：内源性和外源性哮喘如何鉴别 ?重要考点。 ) 1症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为惟一的症状 (咳嗽变异型哮喘 )。 (什么是重症哮喘，很重要名词解释 )。 2体检胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增

20、快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。(问：为什么会有奇脉 ?还有哪些疾病可产生奇脉 ?) 3实验室和其他检查 （ 1）血液检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，并发感染时 WBC 总数升高。 （ 2）痰液检查涂片在显微镜 下可见较多嗜酸性粒细胞，可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠，有助于抗菌素的选择。 （ 3）呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，缓解期可逐渐恢复。(有哪些呼吸功能检查指标；临床意义如何 ?) （ 4）动脉血气分析哮喘发作时可有缺氧， PaO2 降低， PaCO2 下降， pH上升，表现呼吸性碱中毒。重症哮喘，病情进一步发展，可有缺氧及 CO2 潴

21、留， PaCO2 上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。 （ 5）胸部 X 线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显 异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 （ 6）特异性变应原补体检测试验： （ 7）皮肤敏感试验，用可疑过敏原皮肤划痕或皮内试验。 （三）诊断 （ 1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 （ 2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （ 3）上述症状可经

22、治疗或自行缓解。 （ 4）症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 支气管 激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率 20%。 （ 5）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 （四）鉴别诊断 1心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快 ,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部 X 线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。可先注射氨茶碱缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 2喘息型慢性支气管炎多见 于中老年人，有慢

23、性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。 3支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞。胸部 X 线摄片、 CT 或 MRI 检查或纤支镜检查常可明确诊断。 4变态反应性肺浸润多有致病原接触史，致病原因为寄生虫，花粉职业粉尘等。症状较轻，患者常有发热，胸部 X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 （五）并 发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质

24、性肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病。 （六）治疗 1脱离变应原，消除病因。 2药物治疗 （ 1）支气管舒张药 2 肾上腺素受体激动剂，如沙丁胺醇，特布他林等用药方法可采用手持定量雾化 (MDI)吸入、口服或静脉注射。多用吸入法，注射用药，用于严重哮喘。 茶碱类，抗炎，稳定抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞，巨噬细胞，拮抗支气管痉挛。常用剂量每日一般不超 0.75g 为宜。 抗胆碱药，常用阿托品 ，东莨菪碱， 654-2 和异丙托溴铵。 （ 2）抗炎药 糖皮质激素，可分为吸入、口服和静脉用药。 色苷酸钠，稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，降低 AHR。 （ 3）其他药物白三烯调节剂。 3急性发作期的治

25、疗 （ 1）轻度吸入短效 2 受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效受体激动剂或口服长效受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。 （ 2）中度规则吸入受体激动剂或口服长效受体激动剂。 （ 3）重度至危重度持续雾化吸入受 体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。 4哮喘非急性发作期的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作。 （ 1）间歇至轻度根据个体差异吸入受体激动剂或口服受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量

26、吸入小剂量糖皮质激素。 （ 2）中度按需吸入受体激动剂，效果不佳时改用口服控释片，口服小剂量控释氨茶碱外，可加用白三烯拮抗剂，此外可加用抗胆碱药。每天定量吸入糖皮质激素 (200 600mg d)。 （ 3）重度应规律吸入 2 受体激动剂或口服 2 受体激动剂或茶碱控释片，或 2 受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素量 600mg。若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙。 4 支气管扩张 临床以慢性咳嗽，咳脓痰和反复咳血为特征，是一种支气管不可逆的扩张与变形引起的慢性支气管化脓性炎症，多继发于呼吸道感染和支气管阻塞。 （一）病因和发病机制 支气管扩张的重要发病因素是

27、支气管 肺组织感染和支气管阻塞，引起管腔粘膜充血，水肿，使管腔狭小，其病原菌大多数为流感嗜血杆菌，肺炎球 菌等，在严重的病例可为绿脓杆菌。 1支气管 肺组织感染和阻塞，婴幼儿麻疹，百日咳，支气管肺炎等是最常见原因。 2支气管先天性发育缺损和遗传因素，先天发育障碍，如巨大气管 支气管症， Kartagener征。 3机体免疫功能失调 （二）临床表现 症状多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史，以后常有反复发作的下呼吸道感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部背部固定的持久的较粗啰音，有时可闻及哮鸣音，部

28、 分慢性患者伴有杵状指 (趾 )。 （三）诊断 根据反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，进一步应作 X 线检查，胸部 CT 检查。通过纤支镜检查，或做局部支气管造影，有助于诊断与治疗。 （四）鉴别诊断 1慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、夏日时缓解，咳痰明显，多为白色粘液痰，很少或仅在急性发作时才出现脓性痰。两肺底有散在细的干湿啰音。支气管造影可明确。 2肺脓肿起病急，有咳嗽、高热、大量脓臭痰； X 线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空腔液平面。急性 肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿的病

29、史。 3肺结核常有低热、盗汗、午后低热等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X 线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。 4先天性肺囊肿 X 线检查可见多个边界纤细的圆形成椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部 CT 检查和支气管造影可助诊断。 5弥漫性细支气管炎有慢性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和 CT 上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，抗核抗体、类风湿因子、冷凝集试验可阳性。确诊需病理学证实。大环内 酯类抗生素持续治疗 2 个月以上有显效，可作为试验性诊断。 （五）治疗 防治呼吸道反复感染，关键是呼吸道引流通畅和有效抗菌药物。 1保持呼吸道引流通畅 （ 1）祛痰剂

30、，口服氯化铵、溴已新。 （ 2）支气管舒张药，如氨茶碱等。 （ 3）体位引流，使病肺位于高处，使痰液引流至气管而咳出。 （ 4）纤维支气管镜吸痰 2控制感染应根据症状、体征、痰液性状，必要时需参考细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物。常用阿莫西林，环丙沙星，或头孢类抗生素。 5 呼吸衰竭 一、慢性呼吸衰竭 各种原因引起的肺通 气和 (或 )换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴 (或不伴 )二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。动脉 PaO2 低于 60mmHg，或伴 PaCO2 高于 50mmHg，即为呼吸衰

31、竭。 （一）发病机制和病理生理 1缺氧和二氧化碳潴留的发生机制 （ 1）通气不足 （ 2）通气血流比例失调产生缺 O2，严重的通气血流比例失调亦可导致 CO2 潴留。比值 0.8 形成生理无效腔增加，若 0.8，则形成肺动静脉样分流。 （ 3）肺动一静脉样分流 ，由于肺部病变肺泡萎缩，肺不张，肺水肿等引起肺动一静脉样分流增加，使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会，直接流入肺静脉。 （ 4）弥散障碍通常以低氧为主，不会出现 CO2 弥散障碍。 （ 5）氧耗量是加重缺 O2 的原因之一。 2缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 （ 1）对中枢神经的影响，中枢皮质神经原对缺氧最敏感。缺氧可引起脑细胞功

32、能障碍，脑毛细血管通透性增加，脑水肿，最终引起脑细胞死亡。轻度的 CO2 增加，间接引起皮质兴奋；若 PaCO2 继续升高，皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。 （ 2）对心脏、循环 的影响，缺 O2 和 CO2 潴留均引起肺动脉小血管收缩而增加肺循环阻力，致肺动脉高压和增加左心负担。缺 O2 可刺激心脏，使心率加快和心排血量增加，血压上升。 （ 3）对呼吸影响，缺 O2 主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。CO2 是强有力的呼吸中枢兴奋剂，吸入 C02 浓度增加，通气量增加出现深大快速的呼吸；但当吸入 CO2 浓度超过 12%时，通气量不再增加，呼吸中枢处于被抑制状态

33、。 （ 4）对肝、肾和造血系统的影响，缺 O2 可直接或间接损害肝细胞使谷丙转氨酶升高。肾功能受到抑制的程度与 PaO2 减低程度相关。 当 PaO2 低于 65mmHg、血 pH明显下降时，临床上常有尿量减少，组织低氧分压可增加 RBC 生成素促 RBC 增生。 （ 5）对酸碱平衡和电解质的影响，严重缺 O2 引起代谢性酸中毒，细胞内酸中毒和高钾血症。急性呼衰 CO2 潴留可使 pH 迅速下降，慢性呼衰因 CO2 潴留发展缓慢肾减少 HCO-3盐排出 Cl-减少产生低氯血症。 （二）临床表现 1呼吸困难多数患者有明显的呼吸困难。呼吸频率、节律幅度均改变。 2发绀是缺 O2 的典型表现，当动脉

34、血氧饱和度低于 85%，可在指甲、口唇出现紫绀。 3精神神经症状慢性呼衰的精神 症状不如急性者明显。慢性缺 O2 多表现为智力或定向功能障碍。 CO2 潴留常表现为先兴奋后抑制的现象。切忌用镇静或催眠药，以免加重 CO2 潴留，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。为常见的死亡原因。 4血液循环系统 CO2 潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排血量增多而致脉搏洪大；多数患者有心率加快；脑血管扩张，产生搏动性头痛。严重缺O2，酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律

35、 失常、心搏停搏。慢性缺 O2 和 CO2 潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征 (肺心病 )。 5消化和泌尿系统症状部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高，蛋白尿管型等。部分病例可出现上消化道出血。 （三）诊断 根据患者呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史，有缺 O2 和 (或 )CO2 潴留的临床表现可作出诊断动脉血气分析能确诊呼吸衰竭，同时可为纠正酸碱平衡和电解质紊乱提供依据。 慢性呼衰时典型的动脉血气改变是 PaO250mmHg，临床上以伴有 PaCO250mmHg(型呼衰 )为常见。当 PaC02 升高，但 pH时而在 7 35 7 45 范围内，称

36、为代偿性呼吸性酸中毒，如 pH35%)，使 PaO2提高到 60mmHg或 SaO2在 90%以上； （ 2）缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗，氧疗原则应低浓度 (7 45 而且 PaCO2 不高 60mmHg时，可考虑使用碳酸酐酶抑制剂，促进肾排出 HCO-3，纠正代碱 5抗感染治 疗呼吸道感染常诱发呼衰。呼衰患者一定要在保持呼吸道痰液引流通畅的条件下，根据痰菌培养和药物敏感试验的结果，选择有效的药物控制呼吸道感染。 6营养支持抢救时应常规给鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及适量多种维生素和微量元素的饮食；必要时作静脉高脂肪、高蛋白、低碳水化合物，以及适量多种维生素和微量元素的饮食；必要时作

37、静脉高营养治疗。补充时宜循序渐进，先用半量，逐渐增至理想能量入量。营养支持应达到基础能量消耗值。 7常见的合并症是慢性肺源性心脏病、右心功能不全，急性加重时可能合并消化道出血、休克和多器 官功能衰竭等，应积极防治。对于上消化道出血，可考虑用西米替丁，雷尼替丁。 二、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因突发因素直接或间接抑制呼吸中枢，或其他疾病引起通气不足，产生缺 O2 和 CO2 潴留的呼吸障碍综合征。 急性呼吸衰竭的救治原则 1改善与维持通气治疗重点是氧疗。当呼吸停止，应立即在现场清理口腔分泌物，在呼吸道通畅条件下，立即开始人工呼吸。 2高浓度给氧必须及时使用高浓度或纯氧以缓解

38、缺 O2。注意吸氧浓度和持续时间，以避免引起氧中毒。 三、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)(重要 考点 ) 急性呼吸窘迫综合征多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭 (型 )。临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症。 (重要的名词解释，考生要牢记 )。 （一）病因和发病机制 在早期阶段是全身性炎症反应过程的一部分。肺损伤的过程是炎症细胞及其释放的介质和细胞因子的作用。多数认为中性粒细胞 (PMN)的激活是毛细血管内皮通透性增加主要原因。最终引起肺毛细血管损伤，通透性增加和微血栓形成；肺泡上皮损伤

39、，表面活性物质 减少或消失，导致肺水肿，肺泡内透明膜形成和微肺不张。从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。 （二）病理生理 呼吸窘迫的产生的机制主要有：（ 1）低氧血症刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器可反射刺激呼吸中枢，产生过度通气；（ 2）肺水肿刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射性呼吸增快。在 ARDS 早期，常由于过度通气而出现呼碱，但在终末期，可发生通气不足，使缺 O2 更为严重，伴 CO2 潴留，形成混合性酸中毒。 （三）临床表现 1症状：主要表现为突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸 窘迫的特点是呼吸深快、用力，伴明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法

40、改善，亦不能用其他原发心肺疾病 (如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭 )解释。 2体证：早期体征可无异常，或仅闻双肺少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。 （四）实验室检查 1 X 线胸片早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状，以至融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。后期可出现肺间质纤维化的改变。 2动脉血气分析典型的改变为 PaO2 降低， PaCO2 升高， pH升高。氧合指数是 动脉血氧分压 (mmHg)与吸入氧浓度的比值。氧合指数降低是 ARDS 诊断的必要条件。正常值为 400500mmHg。急性肺损伤时小于 300m

41、mHg， ARDS 时小于 200mmHg。 3床边肺功能监测通常仅用于与左心衰竭鉴别有困难时。 （五）治疗 1氧疗一般需用高浓度给氧。轻症者可用面罩给氧，但多数患者需用机械通气给氧。 2机械通气一旦诊断为 ARDS，应尽早进行机械通气。应用 PEEP 或 CPAP，常用 PEEP 水平为 5 15cmH O 肺保护性通气策略的要点包括：应用合适的 PEEP 水平，避免呼气末肺泡及 小气道闭陷；用较低的潮气量；允许 PaCO2 高于正常水平。 3维持适当的液体平衡，要求出入液量呈轻度负平衡。用呋噻米，促进水肿液消退。 4积极治疗基础疾病 ARDS 患者应在监护病房中实行特别监护。 6 肺炎 （一）肺炎球菌肺炎