1、1 106 年度希望工程 獎助學金 申請書（ 一般組 ） 第一次申請 曾獲本獎助金 中華民國 106 年 月 日 姓名 身分證字 號 出生 年月日 年 月 日 連絡方式 手機： 電話： E-mail：地址 戶籍 地址 住址 就讀學校 科系所 年級 前學年 成績 班級 排名 班級 人數 繳驗證件 檢附 105 學年度成績單 (包括學業成績、無記過之紀錄證 明、班級排名 ) 學生證正反面影印本 3 個月內 戶籍謄本 或新式戶口名簿 (包括記 事 ) 自傳及特殊事蹟 (具體陳述事實 ) 申請獎助之特殊才能之具體成績證明 (獎狀影印本 ) 證明文件 (桃園市 各 區 公所開列之低收入戶證明、中低收入戶
2、證明、特殊境遇婦女或兒少生活扶助家庭證明、家長非自願性失業致家庭貧困之相關證明 如失業證明、住院 或 診斷證明等 ) 103至 106年 度已接受相關獎補助情形調查表 (無則免附 ) 學生本人金融機構帳戶封面影本 銀行代號（ 7碼）： 帳號： 以上證件請以 A4 紙張 依序 裝訂，如為影本 請 蓋承辦人 職章 及 與正本相符章 脫帽半身照片 浮貼一張 二吋半身 彩色照片 主要照顧者 姓名： 稱謂： 聯絡電話： 聯絡地址： 謹 致 桃園市 希望工程獎助學金 審 議 委員會 申 (本處請加蓋學校 印信 ) 申請人： （簽名或蓋章） 監家長或監護人： （簽名或蓋章） 學 校 初 審 承辦人員 核章
3、教 育 局 覆 核 審 核 結 果 聯絡電話(含分機 ) 2 桃園市 106 年度希望工 程獎助學金 學生家庭概況表 基本資料 學生姓名 出生日期 監 護 人 姓 名 與學生關係 通訊地址 聯絡電話 家庭概況 父母 均健在 父亡 母亡 雙親身亡 父母婚姻狀況 結婚 離婚（與 同住） 其他（請簡述） 家庭經濟狀況 1. 目前之住屋為自有租賃其他 2. 低收入戶中低收入戶其他 3. 兒少生活扶助 4. 家庭突遭重大變故 5. 家長非自願性失業 特殊狀況 原住民 族 外配子女 國 身心障礙 類 程度 隔代教養 家人概況 稱謂 姓名 職業 / 就讀學校 稱謂 姓名 職業 / 就讀學校 稱謂 姓名 職業
4、 / 就讀學校 稱謂 姓名 職業 / 就讀學校 附件 二 3 103 至 106 年度已接受相關獎補助情形 調查表 獎補助事項 獎助單位 獎助金額 獎助時間 *以上填寫資料均屬事實，若發現資料與事實不符時，願自動放棄入選資格。（以上表格可自行影印編輯，空白欄位不足時可自行延長，惟格 式內容不得擅自變更） 申請人姓名： 簽名或蓋章 初選單位： _ 初選單位承辦人： _ 初選單位通訊處： 初選單位 電 話 : 初選單位 傳 真 : 初選單位 E-mail： 中 華 民 國 106 年 月 日 附件 三 4 自傳 *此 表格可自行影印編輯，空白欄位不足 時可自行延長 附件 四 5 桃園市 國民中學 畢業 成績證明書 查學生 (身份證號碼 : )於 106年 6 月在 本校畢業總成績為全校 1%，特發此書以資證明。 檢附 該生畢業成績單如 後 。 附註：本校 106年度 畢業生 共 名；該生排名第 名。 謹 致 桃園市 希望工程獎助學金 審 議 委員會 校長 中 華 民 國 106 年 月 日 (請加蓋學校 印信 ) 附件 五
