1、放射工作场所建设项目职业病危害放射防护预评价资料1. 放射防护管理1.1 管理组织和制度：放射卫生防护管理组织/ 部门和管理人员及其职责、放射防护工作人员；已制定或拟制定的管理规章制度、设备性能和工作场所放射防护的单位内部检测周期和与第三方有资质的防护检测技术服务单位签订的定期检测合同/协议；放射防护管制度。1.2 职业健康管理：拟 配备的放射工作人员名单及其资格证书、岗位职责，放射工作人员的培训、个人剂量监测管理、职业健康检查制度与健康监护档案管理制度。1.3 教育培训、档案管理情况。1.4 应急处置放射事故可能在什么情况下发生，事故可能的发展态势和可能受到照射的人数及其受到危害的程度。应急
2、预案。 （请提供制度目录和文本内容）。2.请将附表 1-5 填写完整。3.请提供附图 1 和附图 2。4.请将委托书填写完整并加盖单位公章。注意：提供的资料均应加盖单位公章。除提供文本资料外，请将资料电子版发送邮件到： 濮阳市疾病预防控制中心职业病科 电话：6661536 李举跃 13839256178 附表 1 放射诊疗建设项目基本情况单位名称 XX 县妇幼保健院 负责人 XXX地 址 XX 县党校街 邮 编 457100联系人 电话 传 真机 房 长宽高= 5.7m4.7m2.7m建设性质 新建或改建控制室 长宽高= ？m？m？m机房上面为 仓库机房下面为 机房东侧为机房西侧为机房南侧为毗
3、邻科室位置、距离、人员活动情况机房北侧为工作指示灯 有，正常对讲装置 有，正常辐射警告标志 机房门已张贴警示标志排风扇 已安装排风扇，排风扇安装位置？ 通风量为多少？防护负责人 电话诊疗人次 多少人次/ 周？每周累计 暴光时间 多少秒（或分钟）？所在场所附表 2 机器参数装置名称型 号生产厂家设备编号参数 摄片最高管电压（kV）最大管电流（mA）最长连续曝光时间（s）X 线机外接电源 （V）成像类型管球在床上还是床下辐射源项主要参数管球离床的距离固定吗附表 3 放射诊疗建设项目工作人员基本情况序号 姓名 性别何时参加放射工作最近参加放射防护知识培训时间最近参加职业健康检查时间（报告号）个人剂量
4、监测情况（报告号）取得放射工作人员证时间（证书号）123456789附表 4 拟配备防护用品清单序号 名称 数量 防护当量（mmpb）备注 （注明用于工作人员、或被检查者、或陪护人员）123456附表 5 拟采取防护设施描述防护设施 所用材料的性质以及施工方式是否达到灰浆饱满 厚度（cm） 相当于多少（mmpb）东墙 现状：36cm 粘土烧制砖墙，水泥砂浆，砂 浆饱满， 门口（2.0m*1.5m）机房门（2.1m*1.8m，2mmpb）。1 机房西墙 现状：36cm 粘土烧制砖墙，水泥砂浆，砂 浆饱满， 墙内侧附 1cm 厚防护板（相当于 mmpb），西墙两个窗户（大小），窗台下沿高度 1.3
5、m，暖气片墙缺（高 0.8m、宽 1.5m、深0.12m），北窗右上方排风扇，南墙现状：36cm 粘土烧制砖墙，水泥砂浆，砂 浆饱满。 观察窗（60cm*90cm，2mmpb ），控制室门（2.0m*0.7m，2mmpb）。北墙 现状：36cm 粘土烧制砖墙，水泥砂浆，砂 浆饱满。房顶 现状：平方（上方无房间），空心楼板 +5cm 水泥砂浆+三粘两油防水 结构。地面 现状：地板砖地面（无地下室）。 拟采取措施：保持原状。 2 机房门 mmpb3 控制室门 mmpb4 控制室观察窗 mmpb5 排风扇 每小时换气量： m3/h 机房换气次数= 风扇每小时换气量/机房容积 次/ 小时附图 1 该项目所在区域平面图（即机房四周位置示意图）附图 2 该项目建设图纸 （即机房和控制室示意图）放射工作场所建设项目职业病危害放射防护评价委托书濮阳市疾病预防控制中心：我单位拟 新建 改建 机房，根据中华人民共和国职业病防治法和放射性同位素与射线装置安全和防护条例等法律法规的要求，委托贵中心对该建设项目进行职业病危害放射防护评价。评价类别： 预评价 控制效果评价年 月 日 联系人： 办公电话： 手机：
