1、新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 报 验 申 请 表工程项目名称：新 建 兰 渝 铁 路 夏 广 段 施工合同段：LYS-3 标 编号：左线 2斜井出口仰拱填充砼 致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目：DK178+432+436 仰拱填充砼施工 附件：1、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）2、仰拱填充混凝土（施工）工程检验批质量验收记录表（）质量检查工程师 日 期 监理工程师意见：专业监理工程师 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。
2、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）04010407 单位工程名称 木寨岭隧道左线分部工程名称 衬砌分项工程名称 仰拱填充 验收部位 DK178+432+436施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司兰渝铁路 LYS-3 标工程指挥部 项目负责人 李建伟施工质量验收标准名称及编号 铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003 铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10414-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 水 泥 第 4.6.1 条PO42.5 普通硅酸盐水泥，生产批号： Es143；出厂合格证编号：Es143，试验
3、报告 1 份，编号：SN-1-2011110，质量合格。2 细骨料 第 4.6.2 条 粗砂，试验报告编号：XL-1-2011074 质量合格。3 粗骨料 第 4.6.3 条 碎石 4.75-31.5mm 试验报告编号：CL-1-2011097，质量合格。4 外加剂 第 4.6.4 条减水剂出产批号：MX2011-022302，出厂检验报告编号：MX2011-022302，试验报告编号：WJ-1-2011-JS008，质量合格。5 掺和料 第 4.6.5 条级粉煤灰出产批号：粉20110416；试验报告编号：FMH-1-2011021，质量合格。6 碱活性骨料总碱含量 第 4.6.6 条总碱含
4、量：1.50kg/m 3，氯离子含量：0.019%，符合铁建设（2005）160 号标准规定和设计要求。7 拌合用水 第 4.6.7 条 饮用水，试验报告编号：GSHT-2010-LZSDSH-001，检验合格。8 配合比设计 第 4.6.8 条 施工配合比编号：PB-2009-024。符合要求。主 控 项 目9 其他特殊混凝土原材料检验项目： 粗细骨料碱活性，符合铁建设（2005）157 号文要求1 坍落度 第 4.6.13 条 符合设计配合比要求。水泥 1% -0.1%，符合验标要求。粗细骨料 2% +0.1%，符合验标要求。一 般 项 目2原材料称量允许偏差 水、外加剂 1% +0.2%
5、，符合验标要求。施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日仰拱填充混凝土（施工）工程检验批质量验收记录表（）04010407 单位工程名称 木寨岭隧道左线分部工程名称 衬砌分项工程名称 仰拱填充 验收部位 DK178+432+436施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司兰渝铁路 LYS-3 标工程指挥部 项目负责人 李建伟施工质量验收标准名称及编号 铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10414-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规
6、定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 仰拱填充混凝土强度等级 第 7.8.3 条C20 混凝土，试件编号：DXZCYT-1-2011-033，试验报告编号： 符合设计要求。2 仰拱填充基底处理 第 7.8.4 条 清除仰拱表面杂物和积水3 混凝土运输、浇筑、间歇时间 第 7.8.5 条混凝土运输、浇筑及间歇的全部时间未超过混凝土的初凝时间。同一施工段连续浇筑。4 混凝土表面高程 第 7.8.6 条 混凝土表面高程符合设计要求。5 混凝土养护 第 7.8.7 条 混凝土脱模后，洒水养护，满足施工规范和验标要求。主 控 项 目6 其他特殊混凝土检验项目： 粗细骨料碱活性，符合铁建设（2005）157 号文要求。1 施工配合比 第 7.8.9 条施工配合比：水泥:中砂:碎石:水:粉煤灰:减水剂: 1:3.57:4.71:0.57:0.25:0.0125 2 泄水孔位置、数量 第 7.8.11 条 泄水孔位置、数量符合设计要求。一般 项 目3 仰拱填充坡面质量 第 7.8.12 条 坡面平顺、水流畅通施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日
