1、EORTC QLQ-C30 问卷（第 3 版） 中文版我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保 密。请填上您的代号（编号）：出生日期： 年 月 日今天日期： 年 月 日没有 有点 相当 非常1. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 42. 长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 43. 户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 44. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 45. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人
2、帮忙吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内： 没有 有点 相当 非常6. 您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 47. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 48. 您有气促吗？ 1 2 3 49. 您有疼痛吗？ 1 2 3 410. 您需要休息吗？ 1 2 3 411. 您睡眠有困难吗？ 1 2 3 412. 您觉得虚弱吗？ 1 2 3 413. 您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 414. 您觉得恶心吗？ 1 2 3 415. 您有呕吐吗？ 1 2 3 416. 您有便秘吗？ 1 2 3 417. 您有腹泻吗？ 1 2 3 418. 您觉得累吗？ 1 2 3
3、419. 疼痛影响您的日常活动吗？ 1 2 3 420. 您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 421. 您觉得紧张吗？ 1 2 3 422. 您觉得忧虑吗？ 1 2 3 423. 您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 424. 您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 425. 您感到记忆困难吗？ 1 2 3 426. 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 427. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 428. 您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4对下列问题，请在 1-7 之间选出一个最适合您的数字并画圈。29您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？1 2 3 4 5 6 7非常差 非常好30您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？1 2 3 4 5 6 7非常差 非常好版权属于 1995 EORTC 生活质量研究组，保留所有权利。3.0 版本
