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合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表 单位名称： 单位编码： 表二 姓 名 性别 职工编码 身份证号 工伤（亡）时间 伤残 等级 鉴定 时间 护理 等级 鉴定 时间 本人工资 家庭住址及联系电话 供养直系亲属 姓名 性别 与伤者关系 身份证号码 年龄 户口性质 家 庭 住 址 一次性伤残补助金 伤残津贴 生活护理费 一次性工亡补助金 丧葬费 供养亲属抚恤金 支付比例： 人数： 涉及民事赔偿项目 一次性伤残补助金 丧葬费 一次性工亡补助金 民事赔偿 社保机构应补差额 合 计（小写）： 合 计（大写）： 上述待遇从 年 月起至 年 月止 单位申报 意 见 经办人： （盖章） 年 月 日 社会保险机 构审核意见 经办人： 复核人： 审核人： （盖章） 年 月 日 说明： 1、伤残补偿待遇须携带工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书。 2、 工亡补偿待遇须携带工伤认定决定书，符合供养条件的，需提供供养直系亲属相关证明材料。 3、 以上待遇兼有第三者侵权所致的，还需提供民事赔偿等 相关证明材料。 4、 本表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。
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