普外1科工作手册.doc

1、 1 普外一科工作手册 2 目录 第一章 质量与安全管理 （一）、科室质量与安全管理小组组成 （二）、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 （三）、科室医疗质量与安全管理工作制度 （四）、科室质量与安全管理小组工作计划 （ 五 ）、科主任岗位资质要求及岗位职责 （ 六 ）、临床医生分级管理措施及各级医生职责 第二章 科室工作制度 （ 一 ）、急危重病人组织抢救及报告制度 （ 二 ）、医嘱制度 （ 三 ）、出院指导与随访管理制度 （ 四 ）、转科、转院管理制度 （ 五 ）、住院时间超过 30 天患者管理与评价制度 （ 六 ）、普外一科医师查房制度 （ 七 ）、普外一科住院总医师查房制度 （ 八 ）

2、、普外一科科室大查房（教学查房）制度 （ 九 ）、普外一科病例讨论制度 （十）、普外一科值班医师岗位要求 （十 一 ）、普外一科会诊制度 （十 二 ）、医师外出会诊管理制度 （十 三 ）、普外一科抢救及抢救室管理工作制度 3 第三章 应急预案 （一） 、手术中突然停电的应急预案及程序 （二）、失窃的应急预案及程序 （三）、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序 第四章 常见 操作规程 （一）、气管切开术 （二）、腹腔穿刺术 第五章 疾病诊疗规范 1、甲状舌骨囊肿诊疗指南 2、结节性甲状腺 肿诊疗指南 3、甲状腺机能亢进症诊疗指南 4、甲状腺腺瘤诊疗指南 5、甲状腺癌诊疗指南 6、胃、十二指肠溃疡

3、诊疗指南 7、胃癌诊疗指南 8、肠梗阻诊疗指南 9、急性阑尾炎诊疗指南 10、急性出血坏死性肠炎诊疗指南 11、结直肠癌诊疗指南 12、腹部损伤诊疗指南 13、上消化道出血诊疗指南 14、便血诊疗指南 4 15、髂股动脉急性栓塞诊疗指南 16、下肢深静脉血栓形成诊疗指南 17、单纯性下肢静脉曲张诊疗指南 18、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全诊疗指南 19、普通外科内镜诊疗技术管理规范 5 第一章 普外一科室质量与安全管理 1.科室质量与安全管理小组组成 为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即普外一科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下： 组 长：科室

4、主任叶亮 副组长：科副主任医师祁江、科副主任医师徐绍忠、总住院李志东、护士长刘萍、副护士长王芸 组 员：由医 /护质控员、医 /护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成 科室医疗质量与安全管理小组下属： 医疗技术管理小组 组 长：科室主任 叶亮 副组长：科副主任医师祁江、科副主任医师徐绍忠、护士长刘萍、副护士长王芸 组 员：李志东副主任医师 药事管理小组 组 长：科室主任叶亮 副组长：科副主任医师祁江、科副主任医师徐绍忠 6 组 员：李志东副主任医师、刘刚副主任医师、江细民主治医师、刘立平主治医师、周勇主治医师、李清医师 抗菌药物管理小组 组 长：科室主任叶亮 副组长：科副主

5、任医师祁江、科副主任医师徐绍忠 组 员：李志东副主任医师、刘刚副主任医师 医院感染管理小组 组 长：科室副主任 医师 祁江 副组长：李 志东副主任医师 组 员：刘刚副主任医师、江细民主治医师、刘立平主治医师、周勇主治医师、李清医师 临床路径与单病种管理小组 组 长：科室副主任医师：李志东 副组长：徐绍忠副主任医师 组 员：刘刚副主任医师、江细民主治医师、刘立平主治医师、周勇主治医师、李清医师 病案质量控制管理小组 组 长：科室副主任医师祁江 副组长：总住院李志东 组 员：刘刚副主任医师、江细民主治医师、刘立平主治医师、周勇主治医师、李清医师 临床输血管理小组 7 组 长：科室副主任 医师 徐绍

6、忠 副组长：护士长刘 萍、副护士长王芸 组 员：刘刚副主任医师、江细民主治医师、刘立平主治医师、周勇主治医师、李清医师 医师定期考核与培训（三基）管理小组 组 长：叶亮主任医师 副组长：总住院李志东 组 员：刘刚副主任医师、江细民主治医师、刘立平主治医师、周勇主治医师、李清医师 护理质量与安全管理小组 组 长：护士长刘萍 副组长：副护士长王芸 组 员：科室全体护士 8 科室医疗质量与安全管理小组职责分工 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组 织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。 2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任

7、务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。 3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。 4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。 5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次， 遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书重点患者进行分 析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意

8、见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足9 的地方及时改进。 7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。 8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率 90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照浙江省住院病历书写规范和浙 江省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的 20 份病历的分数上报医院质控科。 10 科室质量与安全管理小组工作制度 一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定

9、医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安 全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。 二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。 三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。 四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室 质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、