1、瘘管的护理 与临床管理新进展 北京协和医院 外科 成 颖 一、 定义： 1、 瘘管： 是指两个空腔脏器或一个空腔脏器和皮肤之间的异常连接。 2、 窦道：是异常脓肿通道或脓肿能够腔导致的通道和盲道。 二、 瘘管好发部位： 1、 伤口脓肿 2、 手术切口感染 3、 引流部位 4、 继发皮下组织感染 三、 瘘管形成的相关因素 ： 1、 感染 2、 脓肿 3、 肠炎 4、 肠梗阻 5、 吻合口缺血 6、 异物排斥反应 7、 放疗 8、 肠系膜坏死 四、 持续瘘管的形成原因： 1、 远端梗阻 2、 慢性肿瘤 3、 放疗区域 4、 持续炎症或感染 5、 异物排斥反应 6、 Crohns 病 五、 瘘管的评
2、估和记录： 1、 确定其来源：根据流出物及周围皮肤侵蚀的情况来判断 2、 位置 ：通过 X线检查 3、 流出物的类型：可以提供瘘管的位置 4、 周围皮肤的完整性： 5、 病人的主诉及一般情况： 6、 手术史及其他治疗情况 六、 瘘管的位置： 1、 瘘管依据其通道的发生部位可分为 3 类。 2、 内瘘：通道发生在脏器与脏器之间。 3、 外瘘：通道发生在器官到皮肤或阴道间。 4、 混合瘘：内瘘与外瘘的混合。 七、 涉及结构： 1、 空腔脏器 脏器 2、 脏器 皮肤 八、 瘘出容量： 1、 高容量：渗出液 500ml/d 2、 低容量：渗出液 500ml/d 九、 瘘出液性质： 1、 酸性 2、 碱
3、性 3、 含消化酶 4、 常见消化系统瘘管与排出物的特性？按瘘管部位区分。 绿色 胃液， 黄金色 小肠空肠十二指肠回肠， 棕色 结肠， 黄绿色 肝脏， 无色 食管 十、 治疗原则： 瘘管窦道的护理原则 -瘘管窦道皆需伤口引流，不可行局部堵塞。 1、 纠正水电解质的平衡 ：监测 24h 出入量及电解质 ， 应准确收集漏出液，确保水电解质的平衡。 2、 控制感染 ：预防脓毒血症的的发生，外科引流及抗生素的应用 。 患者禁食静脉补液，必要时应用 H2抑制剂，以降低肠道的刺激与消化液的分泌，保守治疗超过 50 天，愈合的概率降低，应考虑外科手术治疗。 3、 营养支持： 一般常采用完全胃肠外营养（ TP
4、N） ,如高位的消化道瘘管， 采用完全禁食。 （ 1） TPN（完全胃肠外营养）短期应用，长期应用使肠粘膜费用性萎缩 （ 2）肠内营养： a、 口服：最好口服 适应症：结肠皮下瘘管、远端回肠瘘管低出量 b、胃空肠造口：食管造口、胃空肠十二指肠造口 ，食靡喂饲要求下段肠管通常 c、外周营养： 适应症：瘘管出量大、上消化道瘘、由于肠道原因不能喂饲、远端肠梗阻 4、 外科治疗：切除瘘管闭合伤口、旁路吻合、转路造口术 十一、瘘管护理的目标： 1、 收集流出物和气味 2、 维持皮肤组织的完整性 3、 监测出入量 4、 提高病人的舒适度及生活质量 5、 减少费用，提高疗效 十二、瘘管护理处理 选择： 1、
5、 敷料的选择： 2、 收集器：收集袋的应用 3、 导管负压吸引或引流： 十三、护理目的： 1、 恰当保护皮肤 2、 计算流出量 3、 帮助清除异味 4、 减少感染 5、 减少应用外层敷料，不会污染衣物 6、 保持引流通常，不影响病人活动 十四： 瘘管的评估与护理方案 1、 瘘管的根源：判断瘘管来自食管、空肠、胰腺、胆管、膀胱等 2、 排出物的性质：须记录颜色、气味、粘稠度及酸碱度。 3、 排出物量的观察与记录：引流量小于 200ml，可选用高吸收的伤口敷料，引流量大于200ml，临床可以选择采用造口袋做收集器。 4、 造瘘口周围皮肤的完整性：观察有无浸渍，红肿，湿疹皮炎、糜烂的发生，询问患者皮
6、肤有无烧灼和刺痛感。 5、 护理方案： （ 1）有效引流。 临床引流量 24 小时少于 100ml，可采用高效吸收性伤口敷料。引流量大于 200ml，可采用局部应用间歇性负压吸引，负压为 30mmHg。若敷料更换频率小于 4 小时，应采用造口袋或伤口引流袋。操作过程中应注意瘘管周围皮肤的保护，必要时应用皮肤保护膜。瘘管周围皮肤应有 2.5cm的粘贴造口袋的面积。当瘘口大于 5cm时，应选用含窗型大底盘的伤口引流袋。 （ 2）瘘管周围皮肤的防护。 皮肤保护膜 （ skin barrier film） : 可以预防性应用皮肤保护膜，皮肤保护膜为液态，可按其使用方式（喷剂式、片状式、棒状式）直接喷洒
7、或涂抹在皮肤上，一般待干时间 15 30 秒，即形成一层透明的保护膜。皮肤保护膜分含有乙醇和无乙醇的无痛保护膜两种，皮肤糜烂者，应选用无痛皮肤保护膜，减少局部乙醇刺痛症状。 防漏膏： 主要用于填补凹凸不平的皮肤皱褶和粘贴部位的缝隙，起到增加粘合，防止渗漏，提高粘贴稳固性，有效保护瘘口周围皮肤的作用。 造口保护粉： 主要应用于湿润红肿，轻度糜烂的瘘口周围皮肤，起到迅速局部干燥，促进 糜烂面愈合的作用。临床可采用单独使用和与皮肤保护膜联合应用两种方法。与皮肤保护膜联合应用具体方法为，先均匀喷洒少许造口保护粉，再喷涂保护膜，可以此顺序重复应用 3 4 次，对轻度糜烂的瘘口周围皮肤起到有效的治疗和保护
8、作用。 片状水胶体敷料（ skin wafer）： 应用于红肿轻度糜烂的瘘口周围皮肤，因具有自粘性，所以更换不应过于频繁，避免撕脱易受损的皮肤，造成新的皮肤损伤，更换频率应大于 3 天。 （ 3）气味的控制： 可以选择含活性炭的伤口敷料，但敷料完全浸湿后须及时更换。因活性碳浸湿失去活性，防臭效果差。也可在外 敷料纱布上粘贴专用的造口专用碳片数枚即可。 十五、 总结： 瘘管等临床 复杂伤口的护理，体现了临床护士的 伤口护理水平，富于 创造性， 要求综合、有效的、有条理的护理，成功的护理方法对临床护理人员和病人都是一种挑战，临床护士在护理瘘管流出物，周围皮肤保护，病人的情感支持中扮演着极其重要的角色。
