12年自己总结的大苗笔记--呼吸.doc

1、 1 HR-CT：磨玻璃 -特发性肺纤维化（ ITF） 职业史 (矽肺 )、药毒 + “限制性” 通气功能障碍 ， RV 减少 ， FEV1/FVC 正常 肺炎【 球菌 】 （大叶性肺炎） 【 葡萄球菌 】 （小叶性肺炎） 克雷白肺炎 支原体肺炎 人 青壮年 +口鼻疱疹 【带状疱疹】 小孩 老弱者 老年 COPD 儿童 菌 链球菌 G+ 荚膜侵袭， 【气管移位】 金葡菌 G+菌）； “脓” -金葡菌 “臭” 厌氧菌 院内获得性 肺间质 性 淋雨 受凉，咳嗽， 咳痰（铁锈色）； 黄色 、 脓 血 痰 砖红色 胶冻状 阵发性干咳，刺激 性 咳嗽 X 语颤 -浊音 支气管充气征 肺大片 -实变 水泡

2、音 =湿罗音 空洞 气液平面 - 并发肺脓肿 -脓臭 弧形下坠 凝集试验 X-斑片 状阴影 治疗 首选 青 霉素 G。 重 -800-2 次 V 滴 重 及并发脑膜炎【 1000-3000】 -4 次 过敏或 耐药 头 3孢、 喹喏同 、左氧 2， 3 代头孢， 万古霉素 肺大炮 肺脓肿 脓【气】胸 三代头孢 首选大环内酯类，如红霉素 【支援红军】 慢支 1 慢支 (1 个轴 )：吸烟 1 慢支 2 COPD 3 肺动脉高压 4 肺心病 吸烟 最重要 【 感染】 =发生 =发展 ； 【最易纤毛粘液 清除障碍】 感染 过敏 急性加重 =诱因 =“急性发作” =【抗感染】 1、 控制感染 -急性发

3、作【咳史 +最近重 黄浓痰 +肺纹理粗】 2、 黄色脓 性痰 表示 慢支 急性发作。 3、 （慢支感染球流感） 2“ 菌”： 流感 嗜血杆菌 G-、肺炎 球 菌。 2 鉴别 -急性上呼吸“细菌感染” 溶血性链球菌 4、 咳痰 “病理基础” -粘液腺增生肥大。 5、 咳 “黄色浓痰” -：纤毛功能下降。 黄毛 6、 咳“粘稠痰” -： 杯状 c 增“多” (因吸烟， 不用抗生素 ) 7、 慢支“早期” -“小”气道 异常 滴答（一大一低） =即 闭 合容积 “大”，肺动态顺应性“降低” 8、 慢支 *支气管 病理变化 ：（ 整多花喂养 ） 支气管腺体 增 生 粘液分泌增 多 粘膜的鳞 化 上皮

4、化 生 支气管软骨 萎 缩 支气管 炎 症细胞的侵润。 9、 肺功能 首选 （慢支、哮喘、 COPD） 10、 咳嗽咳痰伴喘息， 3 月 +2 年 =慢支（ 2 个子） 11、 每年发病持续 3 个月 =100 天（ 3M 三妹 ），连续两年以上。 COPD=慢性 阻塞 性肺疾病 1、 COPD-逐渐加重的“气促” =“气短” =呼吸困难 COPD 最 -原因是：慢支 2、 COPD 发展到 肺气肿的机制 ： 宰相 荣 毅仁 -肺泡 融合 成肺大泡 =最重 要 管腔 狭窄 骨架 塌陷 融合 -抗 胰 蛋白酶 异常 。 3、 COPD 气流受限：“不完全可逆” 。 治疗后不能完全缓解 支气管哮喘

5、是 -“ 完全 ” 可逆 4 确诊 一定看清楚，是 支气管镜子 -做题方法介绍 ： 确诊：病理活检镜。 5. 并发 “肺气肿” =桶状胸 或者 两肺 透亮度增加 或者 RV/TLC（残气容积 /肺总量） 40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。 4、 COPD 发展到 -肺气肿： TLC 40。 桶状胸 x 线 -双肺 透亮度 RV/TLC（残气量 /肺总量） 40 。 RV/TLC 不能诊断 COPD。 3 5、肺功能检查 COPD FF 70， (“正常 F/F=80” ) FEV1 / FVC（一秒用力呼气容积 /用力肺活量） 6、 COPD=：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。 气道阻塞的轻

6、重通常由 FEV1/FVC 降低的程度来确定 。 X 线没有特异性、 COPD 胸片无特异性。 5、 COPD 分型： A 型 =气肿型（红喘型） + B 型：支气管炎性（紫肿型） 5、 A 型 肺气肿 （红喘型） 杨大爷 （年龄大） 爱 （ A） 穿红 （红喘型） 衣服 ， B 型 支气管炎 (紫肿型 ) 不穿紫 （ 紫绀 ） 衣服 功能正常 CO2、 O2 正常） 咳嗽轻，无发绀 肥胖 有 发绀 、颈静脉怒张； 肺通气功能明显损害 （ PaCO2 、 PaO2）； 弥散功能正常 。 6、 COPD 并发症： 【 最主要 -最终 -慢性肺心病 】 气胸 自发性气胸 =突然 “气促” +突发胸

7、痛 +健侧 +语颤 ） 肺心病 =左心衰 +抗感染 +改善 R 8、 COPD 的概念 COPD=慢支 +肺气肿 气流阻塞的轻重由 FEV1/FVC 的降低程度来决定的 9 COPD 治疗 1 抗感染 =慢支急性发作 2 支气管舒张 =“托” 【气管狭窄】 异丙托 溴铵 缺氧 肺动脉高压 IPH COPD 继发性 肺动脉高压 肺心病 1 肺 A 高压 最常见继发原因 是： COPD-继发性 肺 A 高压 病因 COPD 是导致 肺动脉高压和肺心病 的最常见原因 ，排除这个就是原发 2 原发性 -绝对跟 COPD 无关 2、 COPD 引起肺动脉高压的机制： 缺氧 的 肺小动脉“ 痉挛 ” 3、

8、 肺小动脉 “ 收缩 ” =缺氧性肺血管 “ 收缩 ” 4、 解剖 -缺氧 -肺血管重建 、【 功能 肺血管收缩 =痉挛 】 4 5、记住 -【舒张 NO】 【 缩】血管：白三烯、 5-HT、血管紧张素、 PAF； 6、 IPH 治疗：血管舒张药： 钙拮抗剂、前列腺素、 NO 吸入。 7、 IPH 的诊断标准： （静 25 动 3） 静息 mPAP 25 或运动 mPAP 30 慢性肺源性疾病 -心衰 -肺源性心脏病 P2A2+老年 +咳嗽史 +【 剑突下搏动 =右室肥厚 】 +下肢水肿 +颈 + “左下”扩大 1、 类似选项 慢性阻塞肺疾病、心衰 2、 肺心病 最常见的 原因 是： COPD

9、 肺动脉高压“发展到” -肺心病 3 机制 ：功能（唯一 治疗缓解） 最主要 -“功能”因素： 缺氧 和 CO2 潴留 “机械解剖 -” 因素 ： -血管炎、 肺 血管重建；血管狭窄 3 肺心病 2 期临床表现 -肝 颈 回流征阳性（最特异）、 3、 鉴别 2 个题眼 右心衰 （两个脖子 2 条腿） 1 【 P2 亢进 】 = P2A2 =肺 A 高压 【 【 剑突下搏动增强 =“右室肥厚 】 肝 颈 回流 阳性（最特异） 颈 静脉怒张、 双 下肢水肿 左心衰 -双肺哮鸣音 +湿罗音 肺心病 治疗记“顺序” -首选 -控制感染 无效就利尿 强心。 肺心病 “并发症” 【吸烟 +浅昏迷 +球结膜

10、水肿 -血气分析 】 肺性脑病 =最死亡 ； 酸碱、电紊乱 -呼酸 +代酸心酸了 代谢碱【氢氯噻嗪 排 K】 心律失常： 房早 、房性心动过速 阵发性室上速 6、肺心病 -首选 X 线 ECG 血气分析 肺性脑病 1X 线 右下肺动脉干扩张， “右” 室 增大 ： “左 下 ” 2ECG： 顺钟向转位 =钟向转位轴右偏 【 3】 血气分析 浅昏迷 +球结膜水肿 =肺性脑病 5 HRCT：磨玻璃影 - -特发性肺纤维化（ ITF） 职业史 (矽肺 )、药物毒性有关 - “限制性”通气功能障碍， RV 明显减少， FEV1/FVC 正常 哮鸣音 肺功能 支气管 哮喘 公式 =年轻人 30 + 【

11、清晨 +夜间 】 +季节鼻炎 病史 + 秋春 +哮 鸣音 +胸闷 +干咳+喘息 +端坐 R发绀 +可逆 呼 气性 R困难 +气喘 6h +胸片 X无异常 + 抗生素无效 +IgE+ 变异 炎症 + +痰液检查 -嗜 酸 C 增多 + 肺功能 首选 + + 支气管 激发 +肺功能 舒张试验 +B2 好 + 最好 吸入 B2+糖 +预防 -色 1、 支哮 =发作性喘息 能 缓解 2、 支哮 并发： 喘息 不能 缓解 =自发性气胸 （最常见） 哮喘急发 =突发喘气 +端坐 R+口唇发绀 +过清音 +氧 不及格 +【氨、糖】 3、 打扫卫生 +突然咳 +每年秋季 =外源性哮喘 4、 非特异【炎 c 肥

12、大、酸、 T】 +反复喘息 +呼 气呼困 5、 气道慢性 炎 症【 炎 c】 6、 支 哮（本质） -气道 【 慢性 =变异性 ，非特异 】 炎症。 7、 发病 3 机制： （ 1）免疫 -炎症机制： IgE （ 2）气道高反应性： =气道【变异性】 （ 3）神经机制：副交感（迷走） N 兴奋 8、 变异性 哮喘 ： 舒张剂 +糖 =【沙子 +强的松】 -雾化 日轻夜重 +【 咳嗽 唯 一 舒张剂有效 】 无 呼 困、 无哮鸣音 、无 X、抗生素无效 9、 “哮”喘 最典型：双肺“哮”鸣音 10、 寂静胸、奇脉、 胸腹反常运动 都提示病情“危重”。 11、 实验室检查：痰液检查 -嗜 “酸”性

13、粒细胞增 多 。 12、 肺功能检查 =舒张 +激发 -舒张 试验 -服 “ B2 沙子 ” FEV1- 12， （ +） ； 发作 -有病 没病 -呼出多 -： 6 -激发 试验 -服 “ 乙酰甲胆碱 ” FEV1- 20 （ +） 没发作 -没病到有病 -： 13、 哮喘 血气分析 分 3 类 -非急性 无哮喘、无“血气分析” 一般发作最常见 -PH ，其余都 O2 低， CO2 低 发作严重 - O2 低， CO2 低 过度通气 -PH CO2 低 呼碱 急性 （跑步） =【 1 型呼衰】 呼碱 PH ， 其余都 O2 低， CO2 低 呼吸加快 严重 (心酸 )： 呼酸 + 代酸 O2

14、 低， CO2 低 。呼气呼困 10 治疗：脱离致敏原；药物治疗 首选 -“短”效 B2 受体激动剂（傻子、特务） 糖治喘最有效 糖皮质激素 -最重要，长期用糖 不是最好 最小“不 bu 良反应” -布 地奈德 bu 预防 -色甘酸钠 “ B2”受体激动剂 -机制：激活 腺苷酸环化“酶” 抗胆碱药 “异丙托” 机制 -降低迷走神经兴奋性，舒张支气管。 茶碱类药 -机制 -增强气道 纤毛清除功能和抗炎作用 。 10 急性发作期的分度： O2 60=中等生 间断 - 吸入 短效 2 iv 糖 +茶 +氧 =补液 +糖 +茶 特点 轻 度 中 等生 重 -不及格 危 重 脉率 120 慢或不规则 奇

15、脉 无 有 糖 iv+机械 无 精神状态 发作 烦躁 ，尚安静 每周 2 次 烦躁 2 次 烦躁 不及格 60 co2流感嗜血杆菌 【院外 踢足球 】 （ 2）院内获得性肺炎： G-杆菌， :绿脓杆菌、 克雷白杆菌、肠杆菌属 8 一个老伯 ，院子内种 绿色（绿脓杆菌）蔬菜。 老伯是板砖 的 . A.【 无 】 感染因素 ： 以 球流感 为代表 。无感球流感 B.【 有 】 感染因素 ：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属） 二、几种常见的肺炎 1.进行性 呼吸困难就是 ARDS（呼吸窘迫综合症）， 氧疗不管用，只能用 PEEP（呼吸末正压通气） 2.肺炎 导致的呼吸困难 -低氧，【 动静

16、脉分流 】 3.空洞 -小叶。有“脓”字 金葡菌，可忽略年龄。厌氧菌 “臭”字。 4. 阵发性干咳，刺激性呛咳 -【 儿童 】 支原体肺炎。 【 中老年 】 肺癌 4. 支原体肺炎检查 -冷凝集试验 （最好 ） 已知 冷阳性， 选 x 线 斑片状。有冷选冷，没冷选 x 线。首选冷凝集实验。 脓臭痰 肺脓肿 1、 【臭 -厌氧菌】 吸入性 =【 原发性 】 （ 青霉素敏感），臭痰。 2、 【脓 -金葡菌 】 血源性，金葡菌是疖、痈的原发灶。 3、 慢性 肺脓肿 -肺外体征：杵状指。 4、 X- 圆形透亮区和气液平面（空洞和 脓肿 ）。 5、 气液平面 =带液平面的薄壁空洞 6、 治疗：青霉素，疗

17、程 8 到 12 周。 肺结核 =痰中带血 +抗生素 无效 +触到淋巴结 +无压痛 +钙化灶 +咯血 +湿罗音 +PPD+血沉 +抗酸杆菌 +边缘模糊 -不均匀 +斑片 -活动期 +空洞 肺门淋巴结 =原发型 鉴别 活动期 【 模糊斑片 】 【密度高、清楚】 X 线 = 早 发 现 = 首选 = 判断 依据 、痰 确诊 = 疗 效 考 核 【 症 状 】 肺结核： 原发型与继发 鉴别 ： 原发有【 肺门淋巴结肿大 】 9 继发性： 浸润性 空洞 、干酪样肺炎、结核球（伴有卫星灶）。 肺结核 支扩湿罗音 -肩胛区 1 原发 2 播种散发脑、 3 圆【云】润、 4 空洞 1、【 哑铃状 】 原发

18、性：上叶底部、下叶上部（ 楼板）， 淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 ， 继发 -2 播种散发脑、 3 圆【云】润、 4 空 洞 “源”垂柳 2、【 粟粒 =结节 】 2 播散 （）： 脑膜炎。 3、【 yun 云雾 】 3 浸润 run： 最常见 -肺尖和锁骨 上 下。 4、【垂柳 =索条 】 4 空洞 =传染源 最强。 厚 壁空洞。 （ 患 移位） 5、【 虫蚀样 空洞 】干酪样肺炎： （ 无 壁 小 空洞） 6、肺结核 斑片 1、 低热、盗汗结核；（ 中老年、消瘦 乏力肿瘤 ）。 2、 肺结核 -咳嗽咳痰和咯血（ 不是反复咯血）。 3、 无论确诊不确诊 -X 线 -肺结核 首选 （特例）。 4、

19、 确诊 -痰找结核杆菌 。 【痰涂片 抗酸染色】 5、 疗效看 痰菌 是否阴性【症状】 检查 PPD 不选，题到选病 ）： + 5 硬结 =20 或 胸 X-CT 2、 治疗：肺癌首选手术治疗，小细胞癌首选化疗。 突发 R 急促 +胸痛 + P2A2-肺血栓栓塞症（ PTE） 1、 危险因素： 下肢深 V 血栓（ DVT） 原 发性 长期 卧床 易发 DVT； 年龄 -继发性 独立 因素 继 发性 骨折、创伤、手术、 恶性肿瘤、口服避孕药 2、 PTE 的栓子来源 -下肢深 V 3、 三联征 DVP = PTE 【 呼吸急促 】 +患肢肿胀、增粗、色素沉着 4、 肺梗死三联征（呼吸困难，胸痛，咯血）。 5、 DVT（下肢深静脉血栓）： -患肢肿胀、增粗、色素沉着。 体征 P2 亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音。 影像 -最常用 -CTPA（ CT肺动脉造影）。 介入 =确诊 PTE： 肺动脉造影（金标准）； 放射性核素肺通气 /灌注扫描（银标准） 。 治疗： 14 天内 溶栓： -【 时间窗 】并发症【出血】 -颅内出血。