1、上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：杜春 性别：女 年龄 ： 92（岁） 床号： 2-5 住院号： 0259 第 页 入 院 记 录 姓名：杜春 出生地：河北磁县 性别：女 家庭住址：海淀区人民大学静园 4 号楼 21 号 年龄： 92 岁 入院日期： 2013-03-19 13： 00 职业：退休工人 病历采集时间： 2013-03-19 13： 10 民族： 汉 族 病历陈述者：本人和家属 婚姻：丧偶 可靠程度：可靠 主诉： 咳嗽、咳痰、喘憋、气短三天，胸闷痛一天 。 现病史：患者三天前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘憋、气短，痰量多呈白色粘痰，自行服用头孢拉定胶囊 0.5 一日三次，茶
2、碱缓释片 0.2 一日两次，症状无明显改变， 今日 11 点患者出现喘憋，气短、气喘、胸闷痛伴压榨感，头汗出、心悸、头晕家人急测血压为 165/110mmHg，心率 90 次 /分，急给予复方丹参滴丸 10 丸，舌下含服，疼痛稍缓解，仍憋闷，头汗减少，面色渐红润，再次给予硝酸甘油 5mg，舌下含服， 10 分钟后疼痛缓解，急由家人陪同送至我院。门诊以“冠心病、不稳定性心绞痛、高血压、肺部感染”收入院。发病以来患者神志清，精神萎糜，睡眠差，二便正常。 患“肺纤维化”九年，反复肺部感染。患“腰椎间盘突出症、骨质疏松症、左侧坐骨神经痛、颈椎病”四年， 2012 年 10 月曾在万和颈椎病 医院住院系
3、统治疗，好转出院。患“缺血性肠病、肋间神经炎、冠心病、胆囊结石、双侧颈动脉硬化、高血压病”半年。血压最高达 180/120mmHg，规律服用硝苯地平控释片 30mg 一日一次，血压控制尚可。 既往史： 21 年前（ 1979 年）右眼做白内障手术， 20 年前（ 1980 年）因右侧股骨颈骨折行内固定术，伴骶椎压缩性骨折。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史。否认药物过敏史。 个人史：生于河北，久居北京，生活规律， 无 烟酒嗜好。 月经生育史：绝经多年，生 4 子 1 女，均体健。 家族史： 否认家族遗传 。 体 格 检 查 体温 36.8 脉搏 80 次 /分 呼吸 21 次 /分 血压
4、150/95mmHg 发育良好，营养中等，神志清晰，语声低微， 被动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大圆， 上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：杜春 性别：女 年龄 ： 92（岁） 床号： 2-5 住院号： 0259 第 页 对光反射存在，角膜反射存在。耳鼻外观未见异常，口唇发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。胸廓呈桶状胸，触觉语颤增强， 双肺呼吸音增粗，布满哮鸣音， 可闻及中小水泡音，心 前区无 隆起 未触及震颤，心界无扩大，心率 80 次
5、 /分，律齐 A2 P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢关节正常无畸形双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 血常规 WBC 17.43*109/L 粒细胞 13.32*109/L 胸片示：提示阻塞性肺气肿肺纤维化并感染。心电图示：心肌缺血 初步诊断： 1、肺部感染 2、肺纤维化 3、慢性阻塞性肺气肿 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能 2 级 5、高血压病（ 3 级 极高危组 ） 6、双侧颈动脉硬化 7、缺血性肠病 医师签名： 医师签名： ， 上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：杜春 性别：女 年龄 ： 92（岁） 床号： 2-5 住院号： 0259 第 页 上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：杜春 性别：女 年龄 ： 92（岁） 床号： 2-5 住院号： 0259 第 页
